Bakteriel chok. DIC-syndrom (kompendium)

Vaskulitis

bibliografisk beskrivelse:
Bakteriel chok. DIC-syndrom (kompendium) -.

forum indlejringskode:

Det er nødvendigt at gentage hæmostasesystemet fra biokemisk forløb:

1. Stadier af hæmostase.
2. De vigtigste manifestationer af vaskulær blodplader hemostase.
3. Stadier og vigtigste manifestationer af koagulationshemostase.
4. Antikoaguleringssystem.

I. Bakteriel chok (BS) - (bakteremisk, bakteriotoksisk, endotoksisk, septisk chok): en patologisk proces, der komplicerer mange infektionssygdomme og kirurgiske infektioner, kendetegnet ved hurtigt at udvikle alvorlige lidelser i central og perifer hemodynamik som reaktion på massiv invasion af bakterie- og vævstoksiner, og også biologisk aktive aminer.
Efter frekvens BSh følger traumatiske, hæmoragiske og kardiogene chok, men i dødelighed er det i første omgang.

De kliniske manifestationer af BS afhænger ikke af etiologien: et pludseligt blodtryksfald, et fald i kropstemperatur, takykardi, koldsved, anuri, svaghed, sløvhed. Funktioner ved etiologien og patogenesen af ​​BS. Denne patologiske proces kan forårsage bakterier, sjældnere svampe, rickettsia og vira.
I det overvældende flertal af tilfælde er BS forårsaget af gram-negativ aerob bakterieflora: Esherichia coli, Clebsiella fra slægten Proteus, Pseudomonas aeruginosa, aerogenes. Mest sandsynligt er den toksiske virkning ikke så meget bakterietoksiner som deres blanding med proteinogene aminer dannet i det primære læsionsfokus.
Derfor kan det kliniske og anatomiske billede, der ligner BSh, også udvikle sig med ikke-mikrobiel proteolyse i det primære fokus, f.eks. Med retroplacentalt hæmatom, død fostersyndrom såvel som i et eksperiment med injektion af histamin og andre proteinogene aminer..

For udvikling af BS er mindst to obligatoriske faktorer nødvendige:

1. Primært fokus (indgangsport), som oftest er: urinvej (pyelonephritis), galleveje (cholangitis og cholangiolitis), peritoneum (peritonitis), tarme (enterocolitis), bronkier og lunger (lungebetændelse og lungeabscesser), hud og subkutant fedtvæv (phlegmon og forbrændinger), kønsorganer (endometritis efter abort, chorioamnionitis osv.), kar (kateterisering thrombophlebitis) osv..
2. "gennembrudsfaktorer" - betingelser for resorption af giftige produkter fra det primære fokus:
a) skade på biologiske barrierer, der lokaliserer infektionen i det primære fokus: forkert sekundær behandling af et purulent sår, kirurgi, instrumentel undersøgelse, sårbehandling med proteolytiske enzymer osv.;
b) reduktion af modstanden i patientens krop;
c) toksisk skade på tarmvæggen af ​​antibakterielle lægemidler, hvilket øger dens permeabilitet for bakterier;
d) høj virulens af mikroorganismer eller deres massive lysering med hurtig frigivelse af en stor mængde endotoksiner, når man bruger meget effektive antibiotika osv..

Patogenesen af ​​bakterieschock består af følgende processer, der hurtigt udvikler sig som reaktion på massiv invasion af bakterie- og vævstoksiner såvel som biologisk aktive aminer fra det primære fokus:
skade på endotelet overvejende i mikrovasculaturen (MHR),
chok hæmodynamiske lidelser,
DIC-syndrom,
alterative organændringer.
Stødforstyrrelser ved hæmodynamik manifesteres i form af decentralisering af blodgennemstrømningen med sekvestrering af blod i MCB, shunting af blodgennemstrømningen. DIC-syndrom har et akut forløb med en kort fase af hyperkoagulation, hurtigt erstattet af hypocoagulation, hvilket resulterer i, at manifestationerne af hæmoragisk syndrom dominerer. Alterative (dystrofiske og nekrotiske) ændringer er af flere organers natur og er forårsaget af chokforstyrrelser i hæmodynamik og spredt intravaskulær koagulering. Ved patogenesen af ​​BSh er immunfaktorer, der kommer ind i blodbanen, også inflammatoriske mediatorer (histamin, serotonin osv.), Katekolaminer, aktivering af kallikrein-kininsystemet osv..

Patologisk anatomi af BSh

Det patologiske billede af BSh består af følgende ændringer:


1. Primært fokus - i de fleste tilfælde store med udtalt purulent-nekrotisk betændelse.


2. Stødforstyrrelser ved hæmodynamik manifestere sig i form af to processer:
a) decentralisering af blodstrømmen med sekvestrering af blod i MCB - en meget lille mængde blod i hjertets hulrum (fænomenet "tomt hjerte") og store venøse og arterielle kar; hyperæmi, primært i lungerne og bughinden;
b) shunting af blodgennemstrømning, som kun er konsekvent og mere klart defineret i nyrerne ("choknyr"): anæmi i cortex og skarp hyperæmi i de næste seksionssektioner og pyramider.

3. Dissemineret intravaskulær koagulationssyndrom kendetegnet ved en flydende tilstand af blod, hæmoragisk syndrom med flere overvejende diapedesiske blødninger i forskellige organer og væv, intravaskulær aggregering af blodlegemer (erytrocytter og blodplader), dannelse af individuelle fibrintråde, prethrombi, hovedsageligt hyalin og kugleformede mikrothrombi i MCR.

4. Orgelpatologi i BSh er primært forbundet med chokforstyrrelser i hæmodynamik og spredt intravaskulær koagulationssyndrom: blødninger og nekrose i binyrebarken (Waterhouse-Friderichsen syndrom), symmetrisk kortikal nekrose i nyrerne, nekrose i adenohypophysis, erosive og ulcerative læsioner i gastrointestinal trak. På trods af det faktum, at der er flere organændringer, er der en vis selektivitet af organskader afhængigt af etiologien og lokaliseringen af ​​det primære fokus. Således observeres nekrose af adenohypophysis, binyrerne og nyrebarken oftest i BSh, hvilket komplicerer forløbet af postpartum (post-abort) endometritis og meningococcemia; selektiv blødning og nekrose i binyrerne er karakteristisk for BS ved influenza og sårinfektion; blødninger og erosion i mave-tarmkanalen - til BSH i tilfælde af sårinfektion og termiske forbrændinger i huden; "chok-lunge" (udtalt ødem med blødninger, intravaskulær aggregering af erythrocytter med mikrotrobose) - for BSh med peritonitis og purulent chorioamnionitis.

II. DIC-syndrom DIC-syndrom (dissemineret intravaskulær koagulationssyndrom, syn.: Trombohemorragisk syndrom, forbrugskoagulopati) er en erhvervet ikke-specifik specifik proces med hæmostaseforstyrrelse, der udvikler sig som et resultat af overdreven aktivering af protrombinase og thrombindannelse i forbindelse med indtræden af ​​blodkoagulationsaktivatorer og erythrocyt-aggregering i blodbanen.

De vigtigste egenskaber ved DIC-syndromet: faseændringer i hæmostase i form af hyperkoagulation efterfulgt af hypocoagulation; blokade af MCB med aggregater af blodlegemer og mikrothrombi; hæmoragisk syndrom.

Egenskaber ved etiologien og patogenesen ved spredt intravaskulær koagulering
DIC-syndrom komplicerer forløbet af mange sygdomme og patologiske processer. Tit det forekommer under sygdomme og patologiske tilstande, inklusive:
- infektioner, især generaliserede, inklusive sepsis (30-50% af alle tilfælde af DIC);
- alle former for chok;
- akut intravaskulær hemolyse og cytolyse (med inkompatible transfusioner, hæmolytiske anemier osv.);
- obstetrisk patologi - for tidlig placentabruktion, fostervandsemboli, intrauterin fosterdød osv.;
- tumorer, især leukæmi;
- termiske og kemiske forbrændinger;
- immun- og immunkomplekssygdomme (f.eks. reumatisk, glomerulonephritis) osv..

I barndommen kan DIC-syndrom komplicere forløbet af sygdomme som foster- og nyfødt asfyksi, hyalin membransygdom, hæmolytisk sygdom hos nyfødte, infektioner, især dem forårsaget af gram-negativ flora osv..

De umiddelbare årsager til udviklingen af ​​DIC-syndrom i disse sygdomme og patologiske tilstande kan være endogen og eksogen faktorer for aktivering af polysystemet for hæmostase.
Endogene faktorer: vævstromboplastin, nedbrydningsprodukter af væv og blodceller, leukocytproteaser, beskadiget endotel osv..
Eksogene faktorer: bakterier, vira, rickettsia, medikamenter osv..

Udviklingen af ​​DIC-syndrom er baseret på følgende mekanismer:


- aktivering polysystemer af hæmostase ved endogene og eksogene faktorer; spredt intravaskulær blodkoagulation og aggregering af blodlegemer, overvejende i MCB i forskellige organer og væv; aktivering af plasmin, kallikrein-kinin og komplementære systemer; forbrugskoagulopati - forbrug af en del af koagulationsfaktorer og blodplader samt komponenter af plasmin, kallikrein-kinin og komplementære systemer; sekundær endogen rus med produkter af proteolyse og vævsødelæggelse;
-udvikling hæmoragisk syndrom på grund af mikrocirkulationsforstyrrelser, indtagelse af blodkoagulationsfaktorer, trombocytopeni og thrombocytopati, akkumulering af proteolyseprodukter; alterative dystrofiske og nekrotiske) ændringer i forskellige organer og væv, der hovedsageligt opstår i forbindelse med hæmodynamiske forstyrrelser og blokering af det vaskulære leje af aggregater af blodceller, mikrothrombi.

Disse mekanismer til udvikling af DIC-syndrom er tæt på årsagssammenhæng, der udgør essensen af ​​stadierne i syndromet bestemt af laboratoriet, klinisk og morfologisk:

Trin 1 - hyperkoagulation og aggregering af blodlegemer (de vigtigste laboratorietegn er forkortelse af blodkoagulationstid; øget niveau af fibrinogen koaguleret med thrombin; øget niveau af paracoagulationsprodukter).
2. trin - overgang med stigende forbrugskoagulopati og thrombocytopeni (blodkoaguleringstid er forkortet eller normal; nedsat niveau af fibrinogen koaguleret med thrombin; thrombocytopeni).
3. trin - hypokoagulation (forlængelse af blodkoagulationstid; fald i niveauet af fibrinogen koaguleret med thrombin; formindskelse i niveauet af paracoagulationsprodukter; thrombocytopeni; blodproppens hemostatiske egenskaber er mindre end normalt eller ikke dannet overhovedet).
4. trin - genoprettende eller fase af resultater og komplikationer.

Det centrale sted i patogenesen af ​​DIC er udseendet i blodet som et resultat af aktivering ved endogene og / eller eksogene faktorer af nøgleproteolytiske enzymer: thrombin, der nedbryder fibrinogen og plasmin, som opløser fibrin. Tilstedeværelsen af ​​thrombin bestemmer intensiteten af ​​intravaskulær koagulering med fibrindannelse. I overensstemmelse med moderne koncepter inkluderer processen med dannelse af fibrin den enzymatiske virkning af thrombin på fibrinogen med spaltning af fibrinopeptider A og B, dannelsen af ​​fibrinmonomerer; polymerisering af fibrinmonomerer med den sekventielle dannelse af dimerer, protofibriller og fibrinfibre - aggregering af fibrinpolymeren med udseendet af ustabiliseret fibrin; omdannelse af sidstnævnte under påvirkning af aktiveret faktor XIII til stabiliseret fibrin.

Det er nu blevet konstateret, at under implementeringen af ​​processerne med intravaskulær blodkoagulering forstyrres polymerisationen af ​​fibrinmonomerer i en eller anden grad, og "blokeret" fibrinogen dannes.

Mekanismerne for dannelse af sidstnævnte forstås ikke godt.. De menes at være forbundet med aktiveringen af ​​fibrinolyse og andre proteolytiske systemer. I dette tilfælde kombineres komplette og ufuldstændige fibrinmonomerer med fibrinogen, fibronectin, fibrinogen og fibrin-nedbrydningsprodukter (PDP), hvilket fører til dannelse af opløselige fibrin-monomere komplekser (RFMK eller paracoagulation-produkter). Fremkomsten af ​​"blokeret" fibrinogen begrænser den intravaskulære blodkoagulation, da RFMC især koagulerer dårligt under påvirkning af thrombin og elimineres fra blodbanen af ​​leukocytter og endotelceller.

Processen til dannelse af "blokeret" fibrinogen i DIC er af stor betydning, og forekomsten af ​​blodhypokoagulering kan sandsynligvis ikke kun forklares med indtagelse af koagulopati, som det blev gjort tidligere.

Afhængigt af kursets varighed kan DIC-syndrom være skarpeste (fase af hyperkoagulation op til flere minutter efterfulgt af hypocoagulation), skarp (udvikler sig inden for 24 timer) og subakut udvikler sig over flere dage med gentagelse.

Morfologiske ændringer i formidlet intravaskulær koagulation består af et helt kompleks af tegn tæt sammenflettet med manifestationerne af den underliggende sygdom og forårsaget af udløsningsmekanismer, processens varighed og terapeutiske foranstaltninger. Blandt alle morfologiske tegn afhængigt af graden af ​​diagnostisk værdi, direkte og indirekte.

Det vigtigste er direkte tegn

- fibrinformationer, der har en varieret struktur og er objektive morfologiske bevis for aktivering af blodkoagulation:
- individuelle fibre og bundter af fibrin såvel som nåleformede krydsende fibrinfibre (præ-thrombi), bygget af ustabiliseret fibrin;
- foring med et lag fibrin på væggene i blodkar, der opstår, når sidstnævnte er beskadiget, hovedsageligt i zoner med endotel-desquamation;
- mikrothrombi, lokaliseret hovedsageligt i mikrovasculaturen og med et forskelligt udseende afhængigt af mekanismerne til udvikling af DIC:
- fibrin mikrothrombi, bygget af stabiliseret fibrin og dannet under en relativt langsom udvikling af processen;
- hyaline mikrothrombi, der opstår under den hurtige udvikling af processen og bestående af ustabiliseret fibrin og / eller hæmolyserede erythrocytter;
- kugleformede mikrothrombi, der er resultatet af cirkulationsforstyrrelser med aggregering af erythrocytter, efterfølgende hæmolyse og afsætning af fibrin, der omslutter "skyggen" af erythrocytter;
- blodplader, leukocytter, erythrocyttmikrothrombi, der afspejler deltagelsen i fibrindannelse af visse blodlegemer, er hovedsageligt bygget af ustabiliseret fibrin;
- blandet mikrothrombi fra stabiliseret og ustabiliseret fibrin.

Sammen med mikrothrombi er aggregeringen af ​​blodlegemer (erytrocytter og blodplader), et konstant morfologisk tegn på spredt intravaskulær koagulering, af stor betydning i udviklingen af ​​blokade af det vaskulære leje..

Indirekte tegn på DIC-syndrom er en konsekvens af udviklingen af ​​blokade af det vaskulære leje af aggregater af blodlegemer, mikrothrombi og hæmodynamiske lidelser - nekrose. Indirekte tegn inkluderer også hæmoragisk syndrom.

Morfologisk billede af stadierne med formidlet intravaskulær koagulering

Sammenligning af kliniske data og laboratoriedata og morfologiske ændringer gjorde det muligt at bestemme det morfogenetiske billede af udviklingen af ​​DIC.

1. og 2. stadie af DIC-syndrom er kendetegnet ved udseendet af det følgende ændringsmønster på baggrund af vaskulære læsioner (hævelse og desquamation af endotel, plasmaimprægnering, fibrinoid hævelse og fibrinoid nekrose):
- aggregering af blodplader og erythrocytter op til udviklingen af ​​et slamfenomen (irreversibel sammenlægning af erythrocytter);
- udvikling af hæmodynamiske lidelser med krampe i arterielle kar og blodstrømningsomløb;
- dannelsen af ​​individuelle tråde og tråde af fibrin, prethrombi, enkelt mikrothrombi.

Tredje trin i DIC er også hovedsageligt kendetegnet ved mikrosirkulationsforstyrrelser i form af aggregering og slam af blodkropuskler med adskillelse af plasma (blodstratificering) i den veno-venulære del af det vaskulære leje, spasma af arterielle kar og blodstrømning. Alvorligheden af ​​fibrindannelse på dette trin afhænger af tilstanden af ​​de vaskulære vægge. I alle tilfælde er intravaskulære fibrinstrukturer imidlertid få i antal, selvom de er forskellige i sammensætning - prethrombi; fibrin, kugleformet, hyalin, blandet osv.; mikrothrombi i forskellige "aldre"; foring af karvæggene med fibrin, som afspejler forskellige mekanismer til aktivering af blodkoagulation og kontinuitet, bølgning af processen.
Derudover vises i 3. trin tegn på hæmoragisk syndrom, som undertiden kommer i forgrunden, oftest i form af små fokale blødninger i de serøse membraner, slimhinder, indre organer og sjældnere ind i huden.

På grundlag af blokade af det vaskulære leje af aggregater af blodkropuskler, mikrothrombi og hæmodynamiske lidelser i 3. og derefter i 4. fase af DIC-syndromet, forskellige organpatologi, oftest følgende:

- "chok-lunge": alveolært ødem med blødninger, intravaskulær aggregering af erythrocytter, mikrothrombose, dannelse af hyalinmembraner;
- mikrothrombose af glomerulære kapillærer med nekrotisk nefrose op til dannelsen af ​​symmetrisk kortikal nekrose i nyrerne;
- blødninger og nekrose i binyrebarken (Waterhouse-Friederiksen syndrom);
- adenohypophysis nekrose
- dystrofiske ændringer med diffus lille fokal nekrose og blødninger i hjernen, myokard, lever, bugspytkirtel;
- blødninger, erosion og mavesår i mave-tarmkanalen.

Egenskaber ved spredt intravaskulær koagulationssyndrom ved purulente-septiske sygdomme

Med disse sygdomme kan DIC-syndrom bruges den mest akutte, akutte, subakutte.
Det mest akutte, spredte intravaskulære koagulationssyndrom observeres med septikæmi og bakterieschock.
Processerne med fibrindannelse i MCB afhænger af sværhedsgraden af ​​skade på den vaskulære væg. Ved allergisk vaskulitis (septikæmi) bestemmes fibrinforing af karvæggen, fibrinfilamenter, pre-thrombi og enkelt fibrin mikrothrombi. Bakteriel chok er kendetegnet ved hyalin og kugleformet mikrothrombi. I alle tilfælde udtrykkes hæmoragisk syndrom.

Typisk organopatologi: nekrose i adenohypophysis, binyrerne og nyrebarken - med BSH, der komplicerer forløbet af postpartum (post-abort) endometritis og meningococcemia; selektiv blødning og nekrose i binyrerne - typisk for BSH ved influenza og sårinfektion; blødninger og erosion i mave-tarmkanalen - til BSH i tilfælde af sårinfektion og termiske forbrændinger i huden; "chok-lunge" - til BSH med peritonitis og purulent chorioamnionitis.
Akut og subakut spredt intravaskulær koagulationssyndrom forekommer hovedsageligt i sepsis i form af septikopæmi. Det er kendetegnet ved dannelsen af ​​forskellige fibrinstrukturer i MCB: fibrinforing af karvæggene, fibrinfilamenter, præ-thrombi, fibrin, blodplade og andre mikrotrombi.
Hæmoragisk syndrom kan have forskellige sværhedsgrader.
Multipel organpatologi er forbundet med både manifestationer af den underliggende sygdom og spredt intravaskulær koagulation (DIC).

LITTERATUR
1. Strukov A.I., Serov V.V. Pathological Anatomy: Textbook. - 4. udgave, stereotyp. - M.: Medicin, 1995. - S. 520-525.
2. Ivanov E.P. Vejledning til hæmostasiologi. - Minsk: Hviderusland, 1991.-- 302 s..
3. Permyakov N.K. Grundlæggende om genoplivningspatologi. - M.: Medicin, 1979.-- 201 s..
4. Zerbino D.D., Lukasevich L.L. Dissemineret intravaskulær koagulation. - M.: Medicin, 1989.-- 256 s..

lignende artikler

Faktorer af uspecifik modstand som mulige indikatorer for udvikling og sværhedsgrad af chok / Kharin G.M. // Mater. IV All-Russian. Kongres for retsmedicinske læger: sammendrag. - Vladimir, 1996. - Nr. 2. - s. 29.

Ekspertvurdering af kliniske og morfologiske ændringer i termisk forbrændingschok / Savchenko S.V., Novoselov V.P., Oshchepkova N.G., Tikhonov V.V., Gritsinger V.A., Kuznetsov E.V. // Bulletin for retsmedicin. - Novosibirsk, 2017. - Nr. 4. - S. 15-19.

Hjertebrudd med purulent myocarditis hos et lille barn / Krasilshchik D.Z., Kobzar T.I. // Rettsmedicinsk undersøgelse. - M., 1968. - Nr. 2. - S. 49-50.

DIC-syndrom (formidlet intravaskulær koagulation)

Hvad er DIC?

DIC-syndrom (formidlet intravaskulær koagulering, forbrugskoagulopati, trombohemorragisk syndrom) er en lidelse, der påvirker blodkoagulationskaskaden.

En forstyrrelse opstår, når kroppens blodkoagulationssystem ikke fungerer korrekt. DIC-syndrom kan forekomme på kort eller lang sigt og er en endelig komplikation af forskellige patologier såsom kræft og nogle infektionssygdomme.

En blodpropp (trombe) dannes i hele kroppen og lokaliseres ikke kun på skadestedet. I sidste ende udtømmes alle blodproppefaktorer og er ikke tilgængelige til brug om nødvendigt på reelle skadesteder. På nedenstående billede blør barnet voldsomt, hvilket resulterer i koldbrændstof i det berørte lem..

Statistik over spredt intravaskulær koagulation

DIC-syndrom kan forekomme hos 30-50% af patienter med sepsis, hos 7-10% af patienter med ondartet sygdom og hos ca. 1% af alle indlagte patienter. DIC-syndrom forekommer i alle aldre og i alle racer var der ingen særlig seksuel tilbøjelighed, dvs. både kvinder og mænd er syge.

Dissemineret intravaskulær koagulation har ofte et subakut trombotisk billede hos kræftpatienter og er forbundet med en høj dødelighed, når den skarpt udvikler sig til en hæmoragisk form.

Adenocarcinomer og leukæmier er de mest almindelige kræftformer, der fører til spredt intravaskulær koagulationssyndrom..

Årsager og risikofaktorer for spredt intravaskulær koagulation

Flere smertefulde tilstande (se tabel 1 og 2 nedenfor) kan føre til udvikling af DIC, normalt på en af ​​følgende to måder:

  1. En systemisk inflammatorisk respons, der fører til aktivering af cytokin-netværket og efterfølgende aktivering af koagulation (f.eks. Ved sepsis eller alvorligt traume).
  2. Frigivelse eller eksponering af prokoagulerende materiale i blodbanen (f.eks. I kræft, hjerneskade eller fødselsår).

I nogle situationer (såsom alvorligt traume eller alvorlig nekrotiserende pancreatitis) kan begge veje være til stede.

Tabel 1. Årsager til akut (hæmoragisk) spredt intravaskulær koagulation.

En typeårsag
Smitsom
  • Bakteriel (f.eks. Gram-negativ sepsis, gram-positive infektioner, rickettsiosis).
  • Viral (f.eks. HIV, cytomegalovirus [CMV], varicella-zoster-virus [VZV] og hepatitis-virus).
  • Svampe (f.eks. Histoplasmose).
  • Parasit (såsom malaria).
malignitet
  • Hæmatologisk (f.eks. Akut myelocytisk leukæmi).
  • Metastatisk (f.eks. Mucinsekreterende adenocarcinom).
obstetrisk
  • Fostervandsemboli.
  • Placental abruption.
  • Akut peripartumblødning.
  • Preeklampsi / eklampsi / hemolyse, øgede leverenzymer og trombocytopeni (HELLP-syndrom).
  • Forsinket dødfødsel.
  • Septisk abort og intrauterin infektion.
  • Akut fedtleversygdom (FAT) under graviditet.
Skade
  • Burns.
  • Ulykke.
  • Forgiftning.
Transfusion
  • Hemolytiske reaktioner.
  • Transfusion.
Andet
  • Leversygdom / akut leversvigt.
  • proteser.
  • Peritoneal-venøs bypass-podning - PVSh (Levin, Denver, LVA-ventiler).
  • Ventrikulære støtteenheder.
* Nogle klassificerer det ikke som DIC; snarere er det en leversygdom med nedsat syntese af koagulationsfaktor og nedsat clearance af aktiverende koagulationsprodukter.

Tabel 2. Årsager til kronisk dissemineret intravaskulær koagulering.

En typeårsag
Ondartet
  • Solide tumorer.
  • leukæmi.
obstetrisk
  • Forsinket dødt foster syndrom.
  • Lagrede undfangelsesprodukter.
hæmatologisk
  • Myeloproliferative syndromer.
Vaskulær
  • Rheumatoid arthritis.
  • Raynauds sygdom.
Hjerte-kar-
  • Myokardieinfarkt.
Inflammatorisk
  • Ulcerøs colitis (NUC).
  • Crohns sygdom.
  • sarkoidose.
Lokaliseret spredt intravaskulær koagulation
  • Aortaaneurismer.
  • Gigantisk hemangioma (Kasabach-Merritt syndrom).
  • Akut afstødning af nedsat nyrefunktion.

Faktorer, der er involveret i udviklingen af ​​DIC hos patienter med infektioner, kan være specifikke komponenter i cellemembranen i mikroorganismen (lipopolysaccharid eller endotoksin) eller bakterielle eksotoksiner (for eksempel stafylokokkalfa-toksin). Disse komponenter inducerer en generaliseret inflammatorisk respons, der er kendetegnet ved den systemiske produktion af pro-inflammatoriske cytokiner.

Progression af spredt intravaskulær koagulation

Desemineret intravaskulær koagulation begynder med overaktivitet i blodkoagulationssystemet og overdreven blodkoagulation i din krop. Overdreven blodpropper stimuleres normalt af stoffer, der kommer ind i blodbanen med de mulige årsager, der er anført ovenfor.

Da koagulationsfaktorer og blodplader forbruges, er der færre koagulationsfaktorer, der er tilgængelige til brug i faktiske blødningssteder, hvilket resulterer i kraftig blødning..

Resultaterne af denne proces (dvs. unormal lille trombedannelse (mikrothrombus) og / eller blødning) findes i mange organer og væv. Betydelige ændringer kan forekomme i visse organer i din krop, såsom nyrer, lunger, hjerne, binyrerne eller placenta.

Komplikationer

Komplikationer af DIC-syndrom er som følger:

  • akut nyresvigt (ARF);
  • ændring i mental status
  • respiratorisk dysfunktion;
  • leverdysfunktion;
  • livstruende trombose og blødning (hos patienter med moderat til svær DIC);
  • hjertetamponade (væske akkumuleres mellem de perikardielle lag);
  • hæmothorax (ophobning af blod i pleuralhulen);
  • intracerebralt hæmatom;
  • gangren og tab af lemmer;
  • chok;
  • død.

Tegn og symptomer på DIC

Symptomer på spredt intravaskulær koagulering (DIC) er ofte symptomer på den underliggende lidelse, der forårsagede tilstanden (se årsagerne). Sådanne sygdomme kan omfatte følgende:

  • sepsis eller svær infektion (med enhver mikroorganisme);
  • traumer (for eksempel polytrauma, neurotrauma eller fedtemboli);
  • organskade (f.eks. alvorlig pancreatitis);
  • ondartede neoplasmer. Faste tumorer og myeloproliferative / lymfoproliferative maligniteter;
  • obstetriske katastrofer (fx fostervandsemboli, placentabruktion);
  • vaskulære anomalier - Kasabach-Merritt syndrom og store vaskulære aneurismer;
  • alvorlig leversvigt;
  • alvorlige toksiske eller immunologiske reaktioner - slangebitter, rekreation af medikamenter, blodtransfusion og transplantatafstødning.

Ud over de symptomer, der er forbundet med den underliggende sygdom, observeres der normalt blødning i områder som tandkød og mave-tarmkanalen (se tabel 3 nedenfor). Akut dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) manifesterer sig ofte som petechiae og ekkymose (blødning i huden eller slimhinderne).

I postoperativ DIC kan blødning forekomme i nærheden af ​​kirurgiske steder, dræner og tracheostomier såvel som i hjertekaviteter.

Tabel 3. De vigtigste træk ved tegnene på spredt intravaskulær koagulering (undersøgelser af 118 patienter).

specifikationerBerørte patienter,%
Blødende64%
Nyredysfunktion25%
Nedsat leverfunktionnitten%
Luftvejsdysfunktionseksten%
Chokfjorten%
Dysfunktion i centralnervesystemet2%

Se på kroppen for symptomer og tegn på stor fartøjstrombose (f.eks. Dyb venetrombose [DVT]) og mikrovaskulær trombose (som ved nyresvigt).

Patienter med lungeinddragelse kan have åndenød, hæmoptyse og hoste. Comorbid leversygdom såvel som den hurtige produktion af hæmolytisk bilirubin kan føre til gulsot (gullig hudfarve). Neurologiske ændringer (f.eks koma, nedsat mental status og paræstesier) er også mulige.

Hos patienter med såkaldt kronisk eller subakut DIC, hvis hoved manifestation er trombose (se foto ovenfor) på grund af overdreven thrombinproduktion (koagulationsfaktor II), kan der være tegn på venøs tromboemboli.

Cirkulationsskilt er som følger:

  • spontane og livstruende blødninger;
  • subakut blødning;
  • diffus eller lokal trombose;
  • blødning i serøse hulrum.

Central nervesystemets symptomer inkluderer følgende:

  • ikke-specifik ændret bevidsthed eller bedøvelse;
  • kortvarigt fokalt neurologisk underskud

Kardiovaskulære tegn inkluderer følgende:

Gastrointestinale symptomer:

Genitourinære tegn inkluderer følgende:

  • azotæmi og nyresvigt;
  • acidose;
  • hæmaturia (blod i urinen);
  • oliguri (dannelsen af ​​urin bremser);
  • metrorrhagia (menstrual uregelmæssigheder);
  • livmoderblødning
  • petechiae (lille, mindre end 2-3 mm i størrelse, blødning på huden);
  • gulsot (leverdysfunktion eller hemolyse);
  • thrombocytopenisk purpura;
  • hæmoragisk bullae (foto A og B ovenfor);
  • acral cyanose;
  • hudnekrose i de nedre ekstremiteter;
  • lokaliseret infarkt og gangren;
  • dybe subkutane hæmatomer;
  • trombose.

Diagnose af spredt intravaskulær koagulation

Lægen kan beslutte at bestille nogle blodprøver for at bestemme årsagen og omfanget af spredt intravaskulær koagulation.

  • komplet blodtælling (CBC) for at bestemme antallet af blodplader;
  • protrombintid (PTT), som måler koagulationstiden for plasma (flydende del af blod);
  • Plasmafibrrinogenanalyse til vurdering af mængden af ​​fibrinogen, et protein, der kræves til blodkoagulation;
  • analyse af fibrinogen / fibrin-nedbrydningsprodukter (FDP);
  • og så videre. analyser.

Hvordan behandles spredt intravaskulær koagulation??

Hvis du lider af spredt intravaskulær koagulering, er din læges første skridt, hvis det er muligt, at løse grundårsagen til din tilstand. For eksempel, hvis infektion er den underliggende årsag, kan du få passende antibiotika..

Du kan også få støttende pleje (væskeindtagelse) og urinovervågning med et urinkateter.

Det næste trin er at udskifte de manglende blodkomponenter. Hvis dit antal blodplader er lavt, er der behov for en blodpladetransfusion. Hvis plasmakoagulationsfaktorer reduceres, kan de erstattes med frisk frosset plasma. Hvis dine fibrinogenniveauer er lave, kan din læge overveje en transfusion af kryopræcipitat, som er et stof, der er rig på fibrinogen.

Læger kan overveje heparinbehandling til behandling, hvilket er et kontroversielt spørgsmål. Heparin hjælper med at stoppe blodkoagulation ved at stoppe enzymer, der øger blodkoagulationen. Hos nogle patienter kan blødningen dog forværres..

Således er heparinbehandling sandsynligvis bedst egnet til patienter med tegn på iskæmi (utilstrækkelig blodforsyning) og cyanose..

Kirurgisk indgreb er begrænset til at behandle visse underliggende årsager til spredt intravaskulær koagulation, for eksempel. fjernelse af kræft (ondartet vækst).

DIC prognose

Prognosen for patienter med DIC afhænger af sværhedsgraden af ​​koagulation og den underliggende tilstand, der førte til DIC. Det er meget vanskeligt at tildele de numeriske indikatorer for morbiditet og dødelighed, der er karakteristisk for ICE. Følgende er eksempler på dødelighed fra sygdomme kompliceret ved spredt intravaskulær koagulation:

  • Idiopatisk thrombocytopenisk purpura forbundet med DIC har en dødelighed på 18%;
  • Septisk abort med clostridial infektion og chok forbundet med alvorlig spredt intravaskulær koagulation har en dødelighed på 50%;
  • I indstillinger for alvorlig skade fordobler ICE omtrent dødsfrekvensen.

En retrospektiv, single-center koreansk undersøgelse af kvinder med primær PPH, der præsenterede for akuttafdelingen, fandt, at 57 (22,4%) af 255 patienter havde åben DIC. Der blev observeret alvorlige komplikationer hos 96,5% af patienterne med DIC (se komplikationsafsnittet ovenfor).

Histologiske studier på patienter med spredt intravaskulær koagulering indikerer tilstedeværelsen af ​​iskæmi og nekrose på grund af fibrinaflejring i små og mellemstore kar i forskellige organer. Tilstedeværelsen af ​​disse intravaskulære thrombi ser ud til at være klart og specifikt forbundet med klinisk organdysfunktion.

Specifikke trombotiske komplikationer, der undertiden ses ved spredt intravaskulær koagulation, er akral cyanose, hæmoragiske hudinfarkt og iskæmi i lemmerne..

Dissemineret intravaskulær koagulation: symptomer, diagnose, behandling

DIC-syndrom

DIC er et erhvervet syndrom, der er kendetegnet ved aktivering af koaguleringsveje, hvilket resulterer i intravaskulær thrombusdannelse og udtømning af blodplader og koagulationsfaktorer. Blodpropper kan føre til vaskulær obstruktion / iskæmi og multipel organsvigt. Spontan blødning kan udvikle sig.

Generaliseret blødning fra mindst tre kilder antyder meget sandsynligt DIC. DIC kan være forårsaget af underliggende traumer, organødelæggelse, sepsis eller alvorlig infektion, alvorlige obstetriske lidelser, nogle ondartede neoplasmer, betydelige vaskulære lidelser og alvorlige toksiske eller immunologiske reaktioner.

ætiologi

Sygdomme, der forårsager systemisk aktivering af koagulation, kan føre til DIC. Årsagerne inkluderer:

    Sepsis / alvorlig infektion, større traumer og forbrændinger Visse maligniteter (akut myelocytisk leukæmi eller metastatisk mucinsekreterende adenocarcinom) Obstetriske sygdomme (fostervandsemboli, eklampsi, abrupt placenta, venstre død foster syndrom) Alvorlig eller ondartet ødelæggelse (akut leversvigt) insufficiens) Karsygdom (Kasabah-Merritt syndrom eller gigantiske hæmangiomer, store aortaaneurismer) Alvorlige toksiske eller immunologiske reaktioner (blodtransfusion eller hæmolytisk reaktion, organtransplantation, snakebite).

DIC forårsaget af disse årsager kan være akut eller kronisk. Akut spredt intravaskulær koagulering er mere almindelig med hurtigt udviklende underliggende tilstande såsom alvorligt traume, sepsis / alvorlig infektion og massiv blodtransfusion.

Kronisk DIC er mere almindelig med mindre alvorlige lidelser, såsom ondartede tumorer, paroxysmal nattlig hæmoglobinuri og Raynauds sygdom.

Lokaliseret spredt intravaskulær koagulation (blødning eller trombose, begrænset anatomisk placering) er forbundet med en underliggende lidelse såsom aortaaneurisme, kæmpe hemangiomer og nyresvigt, allograftafvisning.

Patofysiologi

To vigtige træk ved DIC er den kontinuerlige generering af intravaskulær fibrin og forbrug / udtømning af prokoagulanter og blodplader. Stigningen i koagulering ledsages af et fald i fibrinolyse. Trombinproduktion øges ved aktivering af eksterne vævsfaktorveje (VIIa). Thrombin, et proteolytisk enzym, nedbryder fibrinogen til dannelse af fibrin. Uden funktionel modstand mod antikoagulerende stier forbedrer forhøjet thrombin kontinuerligt koagulationskaskaden gennem dens positive feedback og udtømmelse af prokoagulanter på forbrug og blodplader, hvilket i sidste ende fører til udbredt afsætning af fibrin, hvilket fører til multiple organsvigt.

En anden sameksisterende mekanisme i udviklingen af ​​DIC angår det nedsatte fibrinolytiske system, der inkluderer en hæmmer af vævsfaktorvejen, antithrombin III og protein C. Systemet. Plasmin, der omdanner fibrin til målelige nedbrydningsprodukter, er en nøglekomponent i det fibrinolytiske system. Det nedsatte fibrinolytiske system er sandsynligvis forbundet med et fald i produktion af plasmin på grund af en vedvarende stigning i plasmaniveauer af plasminogenaktivatorinhibitor type I (PAI-I). En anden mekanisme involverer gensidig potentiering mellem den inflammatoriske vej og koagulationsvejen. Systemisk inflammatorisk respons kan aktivere koagulationsveje, aktivere cytokin-netværket.

Tumornekrosefaktor og interleukin-6, cytokiner, aktiverer koagulationsveje. Da aktiveret protein C er antiinflammatorisk ved at hæmme cytokinproduktion, fremmer depression af protein C inflammation, der fremmer koagulation. Derudover aktiverer koagulationsprodukter såsom faktor Xa, thrombin og fibrin endotelceller til frigivelse af pro-inflammatoriske cytokiner. Således forstærker både koagulation og inflammatoriske veje hinanden positivt, danner en ond cirkel og forårsager ukontrolleret aktivering af koagulationssystemet..

Klassifikation

ICE undertyper
    Akut DIC er kendetegnet ved pludselig, generaliseret blødning og mikrocirculatorisk / makrocirkulerende trombose, hvilket resulterer i hypoperfusion, hjerteanfald og organskade. Kronisk DIC er kendetegnet ved subakut blødning og diffus trombose.

Ud over ovennævnte kliniske klassificering i akut / kronisk subtype anbefaler International Society for Thrombosis and Hemostasis at klassificere DIC som åbenlyst eller skjult. Eksplicit DIC er forbundet med dekompensering af hæmostasesystemet, og latent DIC henviser til en stressende, men kompenseret tilstand af hæmostasesystemet.

Diagnosticering

Der er ingen enkelt diagnostisk test for ICE. Risikofaktorer, kliniske manifestationer og alle tilgængelige laboratorieresultater skal overvejes, når der stilles en diagnose.

Klinisk evaluering

Ud over symptomer og tegn på den underliggende sygdom inkluderer almindelige tegn trombose, blødning eller begge dele. Mikrovaskulær trombose fører ofte til multiorgan iskæmi og fiasko. Iskæmiske træk inkluderer purpura / gangren / akrocyanose, delirium / koma, oliguri / azotamia, hypotension / tachycardia / cirkulationsforstyrrelser, dyspnø / hypoxia, mave-mavesår og binyredysfunktion. Hæmoragiske tegn inkluderer petechiae / ekkymose, oser, intrakraniel blødning, hæmaturi og massiv blødning i GI. Generelt betragtes iskæmiske tegn som tidligere tegn på DIC, mens blødningen er sent, men åbenlyse tegn..

Indledende laboratorievurdering

Indledende laboratorieundersøgelser krævet til alle patienter:

    1. Trombocytantal: viser trombocytopeni 2. Prothrombintid: forlænget 3. Fibrinogen: lavt niveau 4. D-dimer / fibrin nedbrydningsprodukter: øget

Kombinationen af ​​resultaterne fra disse 4 undersøgelser kan bruges til diagnostisk evaluering. Aktiveret partiel thromboplastintid (aPTT) er nyttigt til overvågning af patientens fremskridt.

Yderligere test

Efterfølgende test bør omfatte bestemmelse af forlænget thrombintid og lave niveauer af koagulationsfaktorer (V, VIII, X, XIII). Da disse test ikke er påkrævet for at diagnosticere ICE, bør de ikke udføres regelmæssigt. Men hvis der er mistanke om specifikke eller flere mangler i koagulationsfaktorer, hjælper måling af koagulationsfaktorer med at vælge en specifik erstatningsterapi. Nye tests inkluderer positiv D-dimer, lavkoagulationsinhibitorer (antithrombin III, protein C) og forøget fibrinopeptid (FPA) og protrombinfragment 1 og 2.

Billeddannelsesundersøgelser og andre test

Afhængig af den underliggende lidelse og områderne trombose og blødning er der behov for yderligere test for at hjælpe med at diagnosticere den underliggende lidelse. F.eks. Hjælper CT / MR af bugspytkirtlen med bestemmelse af serumamylase og lipase og lipase til at bekræfte akut pancreatitis.

Differential diagnose

SygdomDifferensielle tegn / symptomerDifferensielle undersøgelser
    Alvorlig leversvigt
    Mest almindelige differentierede diagnoser og kendt underliggende årsag til DIC. Fravær af symptomer og tegn forbundet med trombose hos patienter uden DIC.
    FPP: øget; varierer afhængigt af etiologien. INR> 1,5. Fibrin-nedbrydningsprodukter (FDP), D-dimer-test og antal blodplader kan hjælpe med at skelne dette fra DIC. Produkter med nedbrydning af fibre: normalt niveau; D-dimer-test: negativ.
    Heparininduceret thrombocytopeni
    Historie om brug af heparin i kombination med et lavt blodpladetælling og mangel på udløsende faktorer for DIC
    Undersøgelse af heparinaggregering: tilstedeværelsen af ​​blodpladeaggregering, når de udsættes for heparin (forårsaget af antistoffer mod faktor 4 af blodplader). KLA: lavt antal blodplader; fibrin nedbrydningsprodukter: normalt niveau; D-dimer-test: negativ.
    Idiopatisk fulminant purpura
    En læsion på huden i form af purpura med en karakteristisk klar kant. Normalt forbundet med sepsis og er en kendt underliggende årsag til DIC. Idiopatisk mangfoldighed berører ofte huden.
    PDP og D-dimer test hjælper med at udelukke DIC, men mange patienter kan udvikle DIC. Produkter med nedbrydning af fibre: normalt niveau; D-dimer-test: negativ.
    K-vitaminmangel
    Positive symptomer og tegn på blødning, men negative symptomer og tegn på trombose. I forbindelse med dårlig diæt (bulimi, anorexia, alkoholisme) og tilstande, der påvirker gastrointestinal absorption (f.eks. Cystisk fibrose, inflammatorisk tarmsygdom, primær galdecirrose).
    K-vitamin niveau: formindsket. INR: øget. Produkter med nedbrydning af fibre: normalt niveau; D-dimer-test: negativ.
    HELLP-syndrom
    Normalt set efter den 28. uge af graviditeten; kan også forekomme efter fødsel. De vigtigste kliniske træk inkluderer graviditetsinduceret svær hypertension, forhøjede leverenzymniveauer og lave blodpladetællinger. Også kendt som hovedårsagen til DIC, men ingen symptomer eller tegn på trombose.
    KLA: lavt antal blodplader, kan være anemisk. FPP: forhøjede ALaT- og ASaT-niveauer. PDF: normalt niveau; D-dimer-test: negativ (ellers går den videre til ICE). Coombs-test: positiv.

Diagnostiske kriterier

Diagnostisk algoritme til diagnosticering af eksplicit ICE

Risikovurdering: enhver kendt underliggende lidelse?

Hvis ja, anbefales det at fortsætte med algoritmen. Globale koaguleringstest bør udføres: blodpladetælling, monomer / fibrin nedbrydningsprodukter, opløselig fibrin, protrombintid og fibrinogen. Hver test er tildelt en specifik score, der afspejler sværhedsgraden af ​​abnormiteten:

    Trombocytantal:
      > 100 x 10 ^ 9 / L (> 100 x 10 ^ 3 / μL) = 0 Forøgede niveauer af fibrinbundne markører såsom opløselige fibrinmonomerer og fibrinnedbrydningsprodukter:
        Ikke øget = 0 Moderat stigning = 2 Betydelig stigning = 3.
      Forlænget protrombintid:> 3 sekunder, men> 6 sekunder = 2.
    Fibrinogeniveau:
      2,94 μmol / L (1 g / L eller 100 mg / dL) = 0 Behandling

      Behandling af underliggende sygdomme Det vigtigste ved behandlingen af ​​DIC er at stoppe initieringsprocessen, aktiv behandling af den underliggende sygdom. I nogle tilfælde, såsom placentabruktion, vil DIC løse sig hurtigt, efter at den underliggende sygdom er blevet fjernet. I andre tilfælde, såsom sepsis, kan DIC imidlertid blive et mere alvorligt problem, selv efter at effektiv behandling er startet. I disse tilfælde skal andre støttende foranstaltninger overvejes, herunder erstatningsterapi og genopretning af normale koagulationsveje..

      Gendannelse af fysiologiske veje til koagulation

      Målet med denne terapi er at gendanne balancen mellem koagulationssystemet og antikoaguleringssystemet. Det normale koagulationssystem kan gendannes ved at hæmme de overaktive koagulationsforløb og eliminere undertrykkelsen af ​​antikoaguleringssystemet.

      Forskellige midler er blevet brugt til dette formål:

        Heparin: Brugen af ​​heparin til DIC er kontroversiel. Den største risiko er, at heparin kan forværre blødninger forbundet med DIC. Det kan indikeres hos patienter med dominerende symptomer og tegn på trombose uden tegn på signifikant blødning, især i tilfælde af kronisk DIC. Heparin hæmmer koagulationskaskaden og forhindrer yderligere thrombogenese ved at forstærke virkningerne af antithrombin III. Normale antithrombin III-niveauer er således forudsat forud for heparinadministration Drotrecogin alfa er tidligere blevet anvendt til behandling af sepsis; lægemidlet blev imidlertid trukket tilbage fra verdensmarkedet på grund af manglende effektivitet i kliniske forsøg.

      Substitutionsterapi

      Udskiftning af blodplader og koagulationsfaktorer er kun indikeret for patienter:

        Ved aktiv blødning Kræver invasive procedurer Med risiko for hæmoragiske komplikationer Med bekræftet blodplade og / eller koagulationsfaktor / hæmmemangel.

      En patient med DIC anses for at have en høj risiko for blødning; hvis der er konstateret en generel risiko for blødning, og patienten skal gennemgå en invasiv procedure, eller der registreres en mangel på blodplader og / eller koagulationsfaktorer. Risikoscore for DIC kan bruges som et indirekte mål for risikoen for blødning. Globale koaguleringstest bør udføres: blodpladetælling, D-dimer / fibrin nedbrydningsprodukter, protrombintid og fibrinogen. En specifik score, der afspejler sværhedsgraden af ​​afvigelserne, gives til hver af testene..

        En samlet score på ≥ 5 stemmer overens med åbenlyst spredt intravaskulær koagulering. Det anbefales at gentage vurderingen dagligt. Antifibrinolytiske midler i alt

      Antifibrinolytiske stoffer såsom aminocaproinsyre og tranexaminsyre bør anvendes med ekstrem forsigtighed, fordi de hæmmer fibrinolytiske veje, der kan forværre symptomer og tegn på trombose. De bruges undertiden til patienter med svær ildfast blødning, der er resistente over for konventionel erstatningsterapi, eller til patienter med hyperfibrinolyse forbundet med akut promyelocytisk leukæmi og andre kræftformer.

      DIC-syndrom.

      3. DIC-syndrom med samme aktivitet som prokoagulant og vaskulære blodplader er kendetegnet ved blandet patogenese og observeres i kunstig cirkulation, forbrændingssygdom, blodsygdomme, chok. I sin udvikling gennemgår det spredte intravaskulære koagulationssyndrom fire stadier, som adskiller sig i et slags laboratorium og morfologisk billede. Trin 1 - hyperkoagulation og dannelse af trombe - er kendetegnet ved intravaskulær aggregering af blodlegemer, spredt blodkoagulation med dannelse af flere tromber i mikrovæsker i forskellige organer og væv. Som regel kan kortvarig periode, der varer op til 8-10 minutter, klinisk manifestere sig som chok. Trin 2 - stigende forbrugskoagulopati - karakteriseret primært af et markant fald i indholdet af blodplader og fibrinogen, der er konsumeret til dannelse af blodpropper.