Årsager til høj (forhøjet) bilirubin i blodet

Tromboflebitis


Måske, hvis ikke alle, så har de fleste af os hørt om en sådan indikator som bilirubin. Mange mennesker ved, at en stigning i dens indhold i blodserum ledsager forskellige leversygdomme, kan observeres hos nyfødte babyer, og den vigtigste kliniske manifestation af dets metaboliske lidelser er gulsot. Hvad er årsagerne til stigningen i bilirubin, mekanismerne og konsekvenserne af disse lidelser? Dette vil blive drøftet i vores artikel..

Hvad er bilirubin?

Bilirubin hører til de såkaldte hæmoglobinogene pigmenter. Dets hovedmængde (ca. 85%) dannes under det fysiologiske forfald af gamle, udslitte erytrocytter. Resten, en mindre del, vises under ødelæggelse af andre hæmholdige stoffer - cytokromer, myoglobin.

Nedbrydningen af ​​røde blodlegemer forekommer hovedsageligt i leveren, milten og også i knoglemarven. Cirka 1% af erythrocytter ødelægges i kroppen om dagen, og der dannes op til 300 mg bilirubin fra hæmoglobinet indeholdt i dem. Dette pigment findes i blodet og er normalt, men dets mængde bør ikke overstige de maksimalt tilladte værdier.

Indtil videre er funktionerne i strukturen, stofskiftet samt årsagerne til forstyrrelser i metabolismen af ​​bilirubin undersøgt og beskrevet ganske godt. Når gulsot vises, og dette er det største symptom på hyperbilirubinæmi, giver diagnose i de fleste tilfælde ikke væsentlige vanskeligheder (se gulsot - symptomer, sygdomme ledsaget af gulsot).

De vigtigste stadier i bilirubinmetabolismen

Så når erythrocytter ødelægges, dannedes bilirubin, som er en giftig og vanduopløselig forbindelse. Dens yderligere transformation foregår i flere faser:

  • med blodstrømmen overføres bilirubin til leveren - dette kræver en bærer, i hvilken rollen er albuminproteinet, der hurtigt og fast binder giftigt bilirubin i blodplasmaet. Et sådant protein-bilirubin-kompleks er ikke i stand til at trænge ind i nyrefilteret og kommer derfor ikke ind i urinen;
  • penetrering af bilirubin i levercellen efter dens adskillelse fra albumin på overfladen af ​​hepatocytmembranen og yderligere transport gennem membranerne i den endoplasmatiske retikulum;
  • konjugering (binding) af bilirubin med glucuronsyre i det endoplasmatiske retikulum og dannelsen af ​​bilirubin-diglucuronid. Det er i denne bundne tilstand, at bilirubin bliver opløselig i vand og således kan udskilles fra kroppen med galden og urinen;
  • udskillelse (udskillelse) med galden er det sidste trin i udvekslingen af ​​bilirubin, der omdannes til urobilinogener i tarmen og udskilles i fæces som stercobilinogen. En lille mængde bilirubin absorberes af tarmvæggen og, ind i blodbanen, filtreres af nyrerne og udskilles i urinen.

Bilirubinhastighed

Baseret på karakteristika ved metabolisme isoleres direkte og indirekte bilirubin. For at vurdere graden og arten af ​​forstyrrelser i metabolismen af ​​bilirubin er det nødvendigt at kende dets normale parametre hos raske mennesker:

  • Indirekte (ubundet, ukonjugeret, fri) bilirubin, som er et nedbrydningsprodukt af hemmestoffer, er giftig bilirubin. Mængden af ​​indirekte bilirubin bør ikke overstige 16,2 μmol / L.
  • Direkte (konjugeret, bundet), dannet i leveren ved binding til glucuronsyre. Dette er bilirubin, som allerede er gjort uskadelig af leveren og klar til at blive fjernet fra kroppen. Direkte bilirubin, norm 0 - 5,1 μmol / l
  • Det samlede bilirubin spænder fra 0,5 til 20,5 μmol / L

I vanskeligheder er det muligt at øge niveauet for både direkte og indirekte bilirubin, kaldet hyperbilirubinæmi. Overvejelsen af ​​en bestemt fraktion afhænger af den årsagsmæssige faktor, der førte til en stigning i dens indhold i blodserumet.

Symptomer på forøget bilirubin i blodet (hyperbilirubinæmi) i form, først og fremmest, gulsot vises, når det overstiger 34 μmol per liter.

Det sker, at indholdet af bilirubin er tit tidvis højere end de tilladte værdier, hvilket bringer patientens liv i fare og kræver øjeblikkelig hjælp..

Tegn på forhøjet bilirubin

Som du ved, spiller leveren en primær rolle i udvekslingen af ​​bilirubin, og gulsot er et karakteristisk syndrom, der afspejler dens skade og manifesterer sig også i tilfælde, hvor mængden af ​​bilirubin overstiger den funktionelle evne hos leveren til at binde dens overskydende, eller der er hindringer i vejen for udstrømningen af ​​galden og følgelig udskillelsen af ​​konjugeret bilirubin fra kroppen.

Nogle gange sker det, at sværhedsgraden af ​​gulsot ikke svarer til serumbilirubin-tal. For eksempel med fedme, ødemer er gulhed mindre synlig, mens det hos tynde og muskuløse mennesker er mere udtalt.

Årsagerne til højt bilirubin i blodet er meget forskellige og er forbundet enten med dets øgede dannelse i cellerne i det reticuloendotheliale system eller med en overtrædelse i et eller flere forbindelser af metabolisme i hepato-galdesystemet.

Fra et klinisk synspunkt er det vigtigt at bemærke, at graden af ​​hyperbilirubinæmi påvirker karakteren af ​​farvning af forskellige væv:

  • Så oftest den første, der får en icteric nuance af sclera
  • Oral slimhinde
  • Derefter bliver ansigtet, håndfladerne, sålerne og til sidst al hud gul

Det skal huskes, at gul farvning af huden ikke altid er en konsekvens af hyperbilirubinæmi. For eksempel, når man spiser mad, der indeholder en stor mængde caroten (gulerødder, tomater), diabetes mellitus, hypothyreoidisme (nedsat skjoldbruskkirtelfunktion), kan huden få en gul farvetone, men i disse tilfælde vil scleraen have normal farve (intakt).

Liste over sygdomme ledsaget af høje niveauer af bilirubin i blodet

Sygdomme, hvor direkte bilirubin er forhøjet:

  • Akut viral hepatitis (hepatitis A, B, hepatitis med infektiøs mononukleose)
  • Kronisk hepatitis (hepatitis C), autoimmun hepatitis
  • Bakteriel hepatitis (brucellose, leptospirose)
  • Giftig (forgiftning med toksiske forbindelser, svampe), medicinsk (tager hormonelle antikonceptiva, NSAID'er, anti-tuberkulose, antineoplastiske lægemidler)
  • Gulsot i graviditeten
  • Lever tumorer
  • Galdecirrose
  • Arvelig gulsot - Rotorsyndrom, Dabin-Johnson

Sygdomme, hvor indirekte bilirubin stiger:

  • Medfødt hæmolytiske anæmi - sfærocytiske, ikke-sfærocytiske, seglceller, thallasemia, Markiafava-Michele sygdom
  • Erhvervet hæmolytisk autoimmun anæmi - udvikles på baggrund af systemisk lupus erythematosus (symptomer, behandling), reumatoid arthritis, lymfocytisk leukæmi, lymfagranulomatose (symptomer, behandling) osv..
  • Infektionssygdomme - tyfusfeber, sepsis, malaria
  • Lægemiddelhæmolytiske anæmi - provoseret af indtagelse af cephalosporiner, insulin, aspirin, NSAID'er, chloramphenicol, penicillin, levofloxacin osv..
  • Giftig hæmolytisk anæmi - forgiftning med giftstoffer, insektbid, slanger, svampeforgiftning, bly, arsen, kobbersalte (kobbersulfat)
  • Gilbert, Crigler-Nayyard, Lucy-Driscola syndromer.

Varianter af gulsot og de vigtigste årsager til forhøjet bilirubin i blodet

Tre hovedfaktorer bidrager til stigningen i bilirubin i blodet:

  • Ødelæggelse af røde blodlegemer (accelereret eller forøget)
  • Forstyrrelse af den normale udstrømning af galden
  • Nedsat metabolisme og udskillelse af bilirubin

Ødelæggelse af røde blodlegemer (accelereret eller forøget)

Høj indirekte bilirubin i hæmolytisk gulsot skyldes øget nedbrydning af erythrocytter (hæmolyse), hvilket kan være et resultat af ikke kun arvelige defekter af de røde blodlegemer selv (seglcelleanæmi, sfærocytose), men også en række eksterne årsager, for eksempel:

  • infektioner (malaria, sepsis, tyfoidfeber, mycoplasmosis);
  • forgiftning med hæmolytiske giftstoffer af forskellig oprindelse (giftstoffer fra den svage paddepude, kviksølv, bly, slangegift, andre);
  • transfusion af blod uforeneligt med gruppetilknytning eller Rh-faktor;
  • ondartede tumorer, især hæmatopoietisk væv (leukæmi, myelom og andre);
  • massive blødninger (lungeinfarkt, omfattende hæmatomer).

Hemolytisk gulsot er kendetegnet ved følgende symptomer:

  • citrongul farvning af huden og slimhinderne, øjenhinden
  • blekhed på grund af anæmi på grund af øget ødelæggelse af røde blodlegemer
  • smerter i venstre hypokondrium på grund af en forstørret milt
  • muligvis en stigning i kropstemperatur
  • en stor mængde sterco- og urobilin findes i fæces og urin, hvilket giver dem en mørk farve
  • på baggrund af mangel på ilt i vævene i kroppen, kan en person have hjertebanken, hovedpine, øget træthed

Forstyrrelse af den normale udstrømning af galden

Subhepatisk gulsot udvikler sig, når konjugeret bilirubin kommer ind i blodomløbet på grund af en overtrædelse af dens udstrømning med galden, som oftest forekommer ved kolelithiasis, akut og kronisk pancreatitis, leverarterie aneurisme, kræft i bugspytkirtlen eller galdeblæren, duodenal diverticula. I denne tilstand er der høj direkte bilirubin i blodet. Denne type gulsot kan være forårsaget af:

  • lukning af galdekanalerne med en sten, tumor, parasitter;
  • komprimering af galdekanalerne udefra, ledsagende tumorer i galdeblæren, pancreashoved, forstørrede lymfeknuder;
  • inflammatoriske processer i galdekanalen efterfulgt af deres sklerose og indsnævring af lumen;
  • medfødte afvigelser eller underudvikling af galdekanalerne.

Denne type hyperbilirubinæmi (med sten i galdeblæren, galden eller bugspytkirtlen) er karakteriseret ved:

  • den stærkeste ikteriske farve på huden
  • de fleste patienter klager over kløende hud, hvilket resulterer i ridse i huden
  • da leverbindingens funktion i dette tilfælde ikke er nedsat, vil en øget mængde konjugeret bilirubin findes i blodet
  • i modsætning til andre typer gulsot, vil fæces være akolisk, dvs. have en næsten hvid farve, hvilket skyldes fraværet af stercobilin i dem, og urinen er mørk i farve
  • der er periodiske smerter i den rigtige hypokondrium eller et angreb af sådan smerte med leverkolik
  • forstyrrelse i mave-tarmkanalen - flatulens (årsager, behandling), diarré, forstoppelse, kvalme, appetitløshed, bitter kræft

Nedsat metabolisme og udskillelse af bilirubin

Denne lidelse er ledsaget af dens store akkumulering, og som et resultat kan gulsot være arvelig - arvelig gulsot, eller forekomme hele livet og komplicere forskellige sygdomme - erhvervet gulsot.

Arvelig gulsot

Forstyrrelser, der opstår i leverfasen af ​​bilirubinmetabolismen (binding, transport i levercellen og fjernelse herfra) forårsager arvelig gulsot:

  • Crigler-Nayyar syndrom
  • Gilberts syndrom
  • Dabin-Johnson syndrom

Oftere end andre forekommer Gilberts syndrom - en godartet hyperbilirubinæmi med en gunstig prognose.

Årsagerne til det høje bilirubin i blodet ved denne sygdom ligger i manglen på et enzym i levercellen, hvilket sikrer binding af frit bilirubin med glucuronsyre, derfor vil hyperbilirubinæmi hovedsagelig skyldes dens ubundne fraktion.

Sygdommen er arvelig og ledsages af en defekt i gener lokaliseret på det andet kromosom. Forekomsten af ​​Gilberts syndrom i verden varierer. Så hos europæere forekommer det i 3-5% af tilfældene, mens hos afrikanere - i 36%, hvilket er forbundet med den høje hyppighed af forekomst hos dem med en karakteristisk genetisk defekt.

Ofte er sygdommen asymptomatisk eller med episoder med gulsot af varierende intensitet, der opstår på baggrund af stress, overdreven fysisk anstrengelse, mens man tager alkohol. I betragtning af det godartede forløb og den gunstige prognose er specifik behandling for sådanne patienter som regel ikke påkrævet..

Erhvervet gulsot

Suprahepatisk gulsot opstår, når mængden af ​​nydannet bilirubin er så stor, at selv en 3-4 gange stigning i intensiteten af ​​dens binding af leveren ikke fører til fjernelse af overskydende fra blodserumet.

Lever- eller parenchymal gulsot forekommer som en manifestation af forskellige sygdomme, ledsaget af skade på lever- og galdekapillærens parenchym, hvilket indebærer en krænkelse af indfangning, konjugering og udskillelse af bilirubin, såvel som dens tilbagevenden til blodet fra galdegangene med kolestase (stagnation af galden) inde i leveren.... Det er en af ​​de mest almindelige typer af gulsot, hvor høj bilirubin er direkte.

Sygdomme ledsaget af levergulsot er mange og varierede, men oftest observeres denne type hyperbilirubinæmi ved hepatitis og skrumplever i leveren..

Hepatitis - er en stor gruppe inflammatoriske leverlæsioner, der kan være af viral karakter eller forårsaget af ikke-infektiøse stoffer (medikamenthepatitis, autoimmun, alkoholisk).

I det akutte sygdomsforløb er den årsagsmæssige faktor oftest en virusinfektion (hepatitis A, B, C, D, G), og manifestationer inkluderer:

  • tegn på generel rus med en stigning i kropstemperatur
  • generel svaghed
  • muskel- og leddsmerter
  • i dette tilfælde indikeres leverskader ved smerter i højre hypokondrium
  • ikterisk farvning af huden og slimhinderne
  • misfarvning af fæces og urin samt karakteristiske ændringer i laboratorieparametre

Med udviklingen af ​​sygdommen med involvering af et betydeligt volumen af ​​leverparenchym i processen såvel som med en vanskelig udstrømning af galden, kløe, blødning, tegn på hjerneskade i form af karakteristisk lever-encephalopati og i sidste ende udviklingen af ​​lever-nyresvigt, som er en trussel mod livet og ofte dødsårsagen for sådanne patienter.

Kronisk hepatitis forekommer ret ofte som et resultat af akut viral, medicinsk og alkoholisk leverskade. Deres kliniske manifestationer reduceres til parenchymal gulsot og ændringer i den biokemiske blodprøve; med en forværring er feber, artralgi og hududslæt mulige.

Levercirrhose er en alvorlig ændring med tabet af normal histoarchitectonics af dets parenchyma. Med andre ord forekommer en krænkelse af den normale mikroskopiske struktur: som et resultat af døden af ​​hepatocytter forsvinder leverloblerne, orienteringen af ​​blodkarene og galdekapillærerne forstyrres, og massive fokuser på spredning af bindevæv vises på stedet for beskadigede og døde celler..

Disse processer gør det umuligt for leveren at udføre funktionerne ved at binde og fjerne bilirubin fra kroppen såvel som afgiftningsprocesser, dannelse af forskellige proteiner og blodkoagulationsfaktorer. Oftest afslutter cirrhose i leveren sine inflammatoriske læsioner (hepatitis).

Ud over parenchymal gulsot vil kliniske manifestationer, der er karakteristiske for cirrhose, være forstørrelse af leveren og milten, kløe, forekomsten af ​​væske i bughulen (ascites), åreknuder i spiserøret, endetarmen, den forreste abdominalvæg.

Over tid øges tegn på leversvigt, hjerneskade udvikles, koagulerbarhed i blodet falder, og dette ledsages ikke kun af hududslæt, men også blødninger i indre organer og blødning (mave, næse, livmoder), som ofte er livstruende.

Forhøjet bilirubin hos nyfødte

Hyperbilirubinæmi, det vil sige øget bilirubin hos nyfødte, fortjener særlig opmærksomhed. Det vides, at de fleste babyer i de første dage af livet har en eller anden grad af sværhedsgrad af gulsot, hvilket er af fysiologisk karakter..

Dette sker, fordi barnets krop tilpasser sig den ekstrauterine eksistens, og den såkaldte føtale (føtal) hæmoglobin erstattes af hæmoglobin af den "voksne" type, som ledsages af delvis ødelæggelse af erytrocytter. Som regel bemærkes toppen af ​​gulning på den 3-5te dag i livet, og efter kort tid løses det uden at skade barnets krop.

I tilfælde, hvor hæmolyse forekommer hos premature babyer eller er forårsaget af Rh-konflikt eller af andre årsager, kan der være en markant stigning i den ubundne fraktion af bilirubin med dens penetrering gennem blod-hjerne-barrieren.

Resultatet vil være udviklingen af ​​såkaldt nuklear gulsot, hvor hjernens kerner beskadiges, hvilket udgør en trussel mod babyens liv og kræver øjeblikkelig intensiv pleje..

I alle tilfælde er det nødvendigt nøjagtigt at fastlægge årsagerne til højt bilirubin hos en nyfødt for at undgå alvorlige komplikationer ved rettidig behandling:

  • fysiologisk opdeling af erytrocytter
  • leverskade
  • medfødte misdannelser i galdekanalen
  • Rh-konflikt osv..

Sådan sænkes bilirubin?

Måder at bekæmpe hyperbilirubinæmi afhænger af de grunde, der har forårsaget det, men når gulsot vises, skal du ikke selvmedicinere, men du skal straks konsultere en læge. Da gulsot kun er et symptom, og behandling bør først og fremmest sigte mod at fjerne dens årsager.

Med høje niveauer af bilirubin på grund af udtalt hæmolyse af erythrocytter er infusionsterapi med introduktion af glukose, albumin såvel som plasmaferese indikeret. Ved gulsot hos nyfødte er fototerapi meget effektiv, hvor bestråling af huden hjælper med at omdanne frit giftigt bilirubin til bundet, let udskilles fra kroppen.

Med ikke-konjugeret hyperbilirubinæmi er det effektivt at ordinere medikamenter, der øger aktiviteten af ​​leverenzymer, for eksempel phenobarbital.

I alle tilfælde skal det huskes, at gulsot som regel er en indikator for alvorlige lidelser i kroppen, og at den rettidige identifikation af årsagerne derfor øger sandsynligheden for et gunstigt resultat og muligvis en komplet kur mod sygdommen, der har forårsaget den. Forsømm ikke et besøg hos lægen, selv i tilfælde af en let gul farvning af huden, sklera, fordi rettidig diagnose og behandling, der påbegyndes i tide, ikke kun kan redde patientens liv, men også forbedre kvaliteten markant.

Hvad betyder forhøjet bilirubin i blodet: årsager, tegn, sygdomme

Fraktioner af bilirubin, deres mængde i blodet

Bilirubin er en rødbrun forbindelse, der er en potent cellulær antioxidant. Kroppen indeholder sine 2 fraktioner:

  • indirekte bilirubin (eller fri) dannes, når erythrocytter ødelægges. Det opløses ikke i vand og udskilles ikke fra kroppen. Dens transformation finder sted i leveren. Indirekte bilirubin er giftig, binder til fedt, forstyrrer stofskiftet, proteinsyntese og transport af kaliumioner. Hjerneceller er især følsomme over for vækst af indirekte bilirubin;
  • Direkte bilirubin (konjugeret eller bundet) dannes i leveren fra en indirekte fraktion. Det opløses i vand, udskilles let fra kroppen.

I en blodprøve bestemmes mængden af ​​total bilirubin (en kombination af direkte og indirekte). I tilfælde af afvigelser bestemmes niveauet for hver fraktion separat.

Koncentrationshastigheden for det samlede bilirubin er 3,4-17,1 μmol / l, frit - op til 17,1 μmol / l, direkte bilirubin - op til 4,3 μmol / l.

Mængden af ​​galdepigmenter afhænger af alder. Hos nyfødte er bilirubin-niveauet 60 μmol / L, men på den 5. levedag stiger det og kan nå en koncentration på 200 μmol / L. Dette skyldes tilstedeværelsen af ​​føtal hæmoglobin i børnenes krop. Det har en anden struktur end voksne og ødelægges hurtigt. Dette ledsages af frigivelsen af ​​en betydelig mængde gratis bilirubin. I leveren bliver den til en lige linje og udskilles i fæces. En stigning i det bundne bilirubin ledsages af forekomst af gulsot hos børn.

Farvning af huden, øjenproteiner af den nyfødte gule på grund af hyperbilirubinæmi betragtes som en fysiologisk tilstand og kræver ikke behandling. Med et fald i niveauet af galdepigment i blodet, får huden den sædvanlige farve.

Langvarig neonatal gulsot, forringelse af tilstanden, hurtig vækst af bilirubin fra de første levedage over 200 μmol / L kræver omhyggelig diagnose og om nødvendigt behandling. Afhængigt af niveauet af biokemiske parametre og gulsotens etiologi udføres fototerapi eller erstatning af blodtransfusion.

Årsager til hyperbilirubinæmi

Hovedårsagen til stigningen i frit bilirubin er den massive ødelæggelse af røde blodlegemer. Dette observeres under nogle forhold.

  1. Hemolytisk anæmi. Væksten af ​​bilirubin observeres ved mekanisk skade på blodlegemer under proteser af hjerteklapper, eksponering for et giftigt stof, transfusion af inkompatibelt blod, tilstedeværelsen af ​​medfødte abnormiteter i erythrocytter, mangel på visse enzymer.
  2. At tage visse medikamenter (såsom aspirin).
  3. Infektionssygdomme.

Forøget fri bilirubin i blodet registreres også i nærvær af syndromer:

  • Gilbert - arvelig leverenzymmangel. Sygdomsforløbet er bølgende. Gulsot optræder med jævne mellemrum, hovedsageligt efter at have drukket alkohol, fedtholdige, salte fødevarer. Gilbert's syndrom er godartet, men det kan kompliceres af betændelse i galdekanalerne, sten i galdeblæren;
  • Lucy-Driscolla er en arvelig sygdom, hvor stoffer, der cirkulerer i barnets krop, forstyrrer konjugeringen af ​​bilirubin. De kommer til babyen under intrauterin udvikling eller under amning;
  • Crigler-Nayyar er en sygdom fra gruppen af ​​genetiske fermentopatier. Dets udvikling er baseret på en krænkelse af konjugeringen af ​​galdepigment, som er den vigtigste betingelse for, at den fjernes fra kroppen..

Årsager til en stigning i direkte bilirubin:

  • dårlig udstrømning af galden - forekommer når der er sten i galdeblæren, ar og tumorer i galdekanalerne. En stigning i bilirubin på grund af den konjugerede fraktion registreres i helminthiaser, gastrisk kræft, bugspytkirtel, når gallegangen komprimeres mekanisk. I dette tilfælde er adgangen til galden i tolvfingertarmen vanskelig;
  • arvelige patologier, hvor fjernelse af galdepigment fra leverceller er vanskelig;

Når leverceller er beskadiget, udvikler parenchym gulsot. Både direkte og total bilirubin er forhøjet. Almindelige årsager til skade på hepatocytter:

  • akut diffus leversygdom (f.eks. viral hepatitis);
  • levercancer (primær, metastatisk);
  • Infektiøs mononukleose;
  • sekundær leverdystrofi på baggrund af indre sygdomme, hjertesvigt;
  • kolestatisk hepatitis (betændelse i leveren på baggrund af forstyrrelse af galdestrukturerne og stagnation af galden);
  • skrumplever i leveren;
  • stofforgiftning;
  • giftig virkning på leveren af ​​alkohol, fluorothan, chloroform, svampegift.

Symptomer på en stigning i det samlede bilirubin i blodet

Med et overskud af galdepigment (suprahepatisk hyperbilirubinæmi) vises:

  • svaghed, sløvhed;
  • mørkere afføring, urin;
  • hudens farve, slimhinder i en citrongul farve (med bilirubin, som overstiger normen med 2 gange);
  • neurologiske lidelser, tab af bevidsthed.

Hvis galdepigmentet i blodet øges på grund af ødelæggelse af levervævet, er der:

  • gul hud i hud, slimhinder, øjeproteiner med en rød farvetone;
  • generel svaghed,
  • kløe på kroppen;
  • bitterhed i munden, opkast, halsbrand;
  • ubehag i den rigtige hypokondrium;
  • mørkning af urin;
  • grøn hudfarve.

Subhepatisk hyperbilirubinæmi (associeret galdepigment 2 gange højere end normalt) manifesteres af symptomer:

  • gulfarvning af slimhinder, hud, sclera;
  • smerter i højre hypokondrium;
  • betydelig kløe i huden;
  • bitterhed i munden;
  • taber vægt;
  • misfarvning af fæces.

En blodprøve udføres for at bekræfte hyperbilirubinæmi. Bestemm niveauet for det samlede bilirubin. Koncentrationen beregnes i mg eller µmol / L. Der tages højde for niveauet af galdepigmentfraktioner og deres forhold. Undertiden opdages bilirubin i en generel urinprøve. Normalt er det fraværende. Dets udseende indikerer leverskade, en krænkelse af dets antitoksiske funktion eller en blokering af galdekanalen..

Hvis bilirubin i blodet er forhøjet

Bilirubin er et specielt naturligt gult pigment med en let grøn farvetone. Det dannes som et resultat af nedbrydning af hæmoglobin. Den menneskelige krop indeholder bilirubin i væsker som blod og galden. Opretholdelse af dette stof inden for det normale interval bestemmer nytten af ​​leverens funktionelle aktivitet. Den pågældende enzyms metaboliske proces er en kompleks kemisk virkning: Den forekommer løbende i kroppen af ​​en sund person. Overtrædelse af denne proces på et hvilket som helst af trinene vil blive reflekteret i blodserumformlen, som let kan bestemmes takket være den standard biokemiske undersøgelse af leverprøver.

Hvorfor stiger total bilirubin hos en voksen??

Enzymet er en vigtig indikator for den funktionelle aktivitet i flere kropssystemer samtidig. For en voksen er den normale indikator 5,2-17 mmol / l - total bilirubin; 3,5-12 mmol / L - indirekte og 1,8-5,2 mmol / L - direkte bilirubin.

Stoffet udskilles af kroppen gennem fæces - det er leverenzymet, der giver afføringen en specifik skygge.

En signifikant stigning i leverens stof af bilirubin i blodet skyldes en stigning i intensiteten af ​​ødelæggelse af røde blodlegemer. Nederlaget i levervævet bliver årsagen til en krænkelse af dets ekskretionsfunktion. Som et resultat forekommer udstrømningen af ​​galden i tarmen, hvilket er gunstige betingelser for udvikling af mange sygdomme.

Der er en række sygdomme under den progression, som en persons leverenzymer forøger i blodet..

  • Medfødt eller erhvervet anæmi. Sygdommen er kendetegnet ved akkumulering af en indirekte type bilirubin. Dette sker på grund af den accelererede hæmolyse af erythrocytter. Hemolytisk anæmi med erhvervet oprindelse udvikler sig som en komplikation af autoimmune sygdomme (reumatoid arthritis, systemisk lupus erythematosus) samt på baggrund af infektiøse læsioner - for eksempel malaria, sepsis.
  • Krænkelse af fremstillingen af ​​direkte bilirubin i leveren. Dette sker med hepatitis, tumorproces, cirrhose og nogle andre sygdomme. En stigning i niveauet af leverenzym kan også føre til Gilberts syndrom - dette er en sygdom af arvelig oprindelse, kendetegnet ved en krænkelse af produktionen af ​​bilirubin. Hjælpeforskning vil hjælpe med at fastslå årsagen..
  • Problemer med galdeblærens funktion. Med en forstyrret udstrømning af galden stiger volumenet af direkte bilirubin altid.
  • Modtagelse af visse farmakologiske lægemidler har en krænkelse af leverens udskillelsesfunktion på listen over bivirkninger. Sådanne medikamenter inkluderer hormonelle stoffer, medikamenter indgivet med henblik på kemoterapi, antiinflammatoriske ikke-steroide analgetika.
  • Helminthic invasion.

Der er mange rodårsager til en stigning i det samlede bilirubin, og da spektret er bredt, er det nødvendigt først at bestemme, hvad der var grundlaget for denne omstændighed..

Symptomer på forhøjede bilirubin niveauer

Det er ganske enkelt at mistænke for en stigning i niveauet af bilirubin hos en voksen: dette kan gøres uden at udføre laboratorieblodprøver, og analysen, der udføres, vil kun tjene som bekræftelse af den foreløbige diagnose.

De vigtigste symptomer på et forøget leverenzymindhold hos en voksen vil være følgende:

  • hovedpine;
  • dyspeptiske lidelser (kvalme, ubehagelig smag i munden, især om morgenen);
  • grå eller hvid klistret belægning på tungen;
  • svimmelhed;
  • kløe i huden;
  • øget træthed;
  • svær gulhed i huden og slimhinderne;
  • mørk urin, farveløs fæces;
  • ubehag i den rigtige hypokondrium på grund af en forstørret lever, fedtholdige og tunge fødevarer medfører ulemper, bøjning, undertiden halsbrand eller forstyrret afføring.

Hvis en stigning i bilirubin forekom på baggrund af viral hepatitis, vil et uundværligt symptom være en stigning i kropstemperatur til høje tal.

Diagnosticering

For at fastslå, hvad der er årsagen til forringelsen af ​​sundheden, bør terapeuten oprindeligt. Undersøgelse afslører ændringer i hudens og hudens farve, tilstedeværelsen af ​​en tyktflydende plak på tungen, forstørrelse af leveren, som kan palperes, da organet under betændelse har ret tydeligt definerede konturer.

Hvis det bekræftes, at problemet netop ligger i leversygdom, henvises patienten til en gastroenterolog eller specialist i infektionssygdomme. Hvis det allerede på behandlingstidspunktet er kendt om en progressiv tumorproces, er en onkolog involveret i behandlingen. En biokemisk blodprøve er ordineret til bestemmelse af niveauet af direkte og indirekte bilirubin samt AST og ALT (leverfunktionstest).

Derudover udføres ultralyd i leveren - dette gør det muligt at visualisere parenkymets tilstand, galdekanaler, organkonturer og dens placering.

Der er ordineret en detaljeret klinisk blodprøve - på denne måde vil lægen kunne forstå det nøjagtige billede af kroppens tilstand: leukocytose indikerer tilstedeværelsen af ​​betændelse, mens en lav koncentration af hæmoglobin indikerer udviklingen af ​​anæmi. Det er kun muligt at planlægge en terapeutisk tilgang på grundlag af en grundig medicinsk historie for patienten og den maksimale information opnået gennem laboratorie- og hjælpediagnostik..

Forøget total bilirubin: behandling

Det er umuligt at reducere koncentrationen af ​​bilirubin uden at eliminere den underliggende sygdom. Ved at stoppe rodårsagen kan blodenzymniveauer normaliseres. Kun en terapeut eller en infektionssygespecialist skal planlægge en behandlingsmetode, afhængigt af den underliggende lidelse. Hver af behandlingerne har indikationer, kontraindikationer og en lang række potentielle bivirkninger. En person uden ordentlig uddannelse kan skade sig selv ved at eksperimentere med medikamenter og procedurer. De vigtigste måder til at reducere niveauet af bilirubin reduceres til følgende aspekter:

  • Infusionsterapi. Lægen ordinerer intravenøs dryp af saltopløsninger og glukose. Målet er at fjerne rus, rense kroppen for overskydende bilirubin og resterende metaboliske produkter. Denne foranstaltning er effektiv og fungerer som en alternativ mulighed for sygdomme, der provoserer en alvorlig menneskelig tilstand..
  • Lysbehandling. Essensen af ​​teknikken er at bestråle patienten med specielle lamper. Under påvirkning af deres stråler omdannes indirekte bilirubin til direkte bilirubin, der frit udskilles fra kroppen. Teknikken er effektiv og hjælper med at normalisere blodtilstanden selv hos nyfødte, hvilket også fungerer som et argument til fordel for dets anvendelse blandt voksne patienter.
  • Ordiner medicin, der normaliserer processen med udskillelse af galden. Samtidig med dem ordineres lægemidler til fremme af afgiftning. Den mest almindelige af disse er aktivt kul..
  • Under behandlingen ordinerer lægen ernæringskorrektion. Dette er en anden måde at sænke bilirubin i blodet. Belastningen på leveren reduceres ved at undgå stegt mad, drikke kulsyreholdige sukkerholdige drikkevarer, krydderier.
  • Hvis bilirubin-niveauet skyldes udviklingen af ​​hepatitis, er de vigtigste terapeutiske handlinger rettet mod at eliminere virussen. Patienten er også ordineret medikamenter, der har en beskyttende virkning på leveren. Eliminering af hepatitis kan bestemmes ved indikatorerne for en biokemisk blodprøve: niveauet af bilirubin svarer til normen.
  • Gilberts syndrom og nogle patologier forbundet med nedsat leverfunktion behandles med Phenobarbital. Kun en læge skal ordinere dette lægemiddel, da der er en høj risiko for komplikationer, hvis behandlingsretningen er forkert.
  • Hvis den grundlæggende årsag til sygdommen er en inflammatorisk proces forårsaget af en infektiøs leverinfektion, vil hepatoprotectors fungere som nøglemedisiner. Det er vigtigt at sikre, at antivirale, antibakterielle, immunmodulerende midler indføres i kroppen.

Der er også en masse traditionel medicin - afkok, infusioner, men passende og sikkerheden ved brugen heraf skal drøftes med din læge. Nogle af de medicinske urter og planter har bivirkninger, herunder øget hjerterytme, kvalme, opkast, nedsat bevidsthed, svaghed og døsighed. I kombination med den underliggende sygdom er det ikke altid passende at implementere traditionelle medicinopskrifter - dette kan fordreje det faktiske kliniske billede.

Mængden af ​​bilirubin i blodet bestemmes af, hvor fuldt ud alle segmenter i kæden af ​​produktion, udskiftning og udskillelse af bilirubin fra kroppen fungerer. Rengøringsprocessen fra de endelige henfaldsprodukter skal finde sted konsekvent, ikke spontant, fuldstændigt uden afbrydelser på nogen af ​​stadierne. Laboratorieanalyse vil hjælpe med at vurdere dette. Ellers er det umuligt at opdage en stigning i koncentrationen af ​​leverenzymet, stille en diagnose og starte behandlingen. Det er usikkert at ignorere tegn på overskydende bilirubin: et presserende behov for at søge kvalificeret hjælp.

Forøget niveau af bilirubin i blodet: er det altid leverens årsag?

Metabolismen i kroppen er en kompleks, mangefacetteret proces. Hvert sekund dannes en masse forskellige stoffer i celler og væv. Blandt dem er de nødvendige kemiske forbindelser: byggemateriale, energikilder. En vigtig del af stofskiftet er imidlertid dannelsen af ​​affaldskomponenter. En klar og velfungerende proces med deres neutralisering og eliminering fra kroppen er nøglen til et vellykket menneskeliv. Bilirubin hører til sådanne stoffer. En stigning i blodets niveau er et signal om at kontakte en specialist for at finde ud af årsagen.

Hvordan bilirubin dannes i kroppen

Bilirubin henviser til ekstremt vigtige indikatorer for det koordinerede arbejde med forskellige komponenter i kroppen. Kilden til dette stof er hæmatopoiesis - processen med dannelse og henfald af røde blodlegemer fra erytrocytter. Den røde blodkomponent dannes i store mængder i knoglemarven. Erythrocytter er skiveformede celler indeholdende hæmoglobinprotein indeni. Det er med sin hjælp, at rødt blod udfører sit vigtigste arbejde i kroppen - overførsel af ilt fra lungerne til alt andet væv og organer. Selv om det er et protein på grund af dets kemiske natur, er hæmoglobin en kompleks struktur. Ud over selve proteindelen inkluderer den også en funktionel heme. Det er i midten, at jernionen, der bærer ilt.

Et stort antal erytrocytter dannes pr. Dag. Imidlertid er levetiden for en rød blodlegeme relativt kort - kun 120 dage. Efter denne tid dør erytrocyten. Intet går dog tabt i kroppen. Efter rødcells død, adskilles den i dets bestanddele i milten. Proteindelen af ​​hæmoglobin løsnes fra hæmmen og bruges til at fremstille andre essentielle proteiner. Hemejern transporteres omhyggeligt af kroppen tilbage til knoglemarven for at opbygge nye røde blodlegemer.

Heme af hæmoglobinrester gennemgår de mest komplekse transformationer. Det er han, der gennem flere mellemstadier bliver til bilirubin. Denne kemiske forbindelse er ekstremt giftig og skal fjernes fra kroppen. På dette trin tilføjes ofte tre synonymer til udtrykket bilirubin:

  • indirekte;
  • ukonjugeret;
  • toksisk.

Før bilirubin kan forlade kroppen uden at skade organer og væv, går den til den mest kraftfulde rensestation - levercellerne. Det er her, det bliver et ufarligt konjugeret stof, det vil sige kombineret med neutraliserende komponenter. En sådan bilirubin kaldes direkte, det er blottet for toksicitet og er i stand til at trænge ind i nyrefilteret og udskilles i urinen, hvilket forårsager dets gulaktige farve. Imidlertid forlader det meste af kroppen sammen med galden. I tarmen omdannes bilirubin til stercobilin, hvilket giver afføringen sin karakteristiske brune farve..

Normer for indholdet af bilirubin i blodet

Niveauet af bilirubin er en af ​​de vigtigste indikatorer for kroppens aktivitet, bestemt ved hjælp af en biokemisk blodprøve. I det overvældende flertal af tilfælde er denne proces automatiseret, resultatet gives af maskinen i form af en papirudskrivning. Når man forbereder sig til analysen, skal det huskes, at blod doneres på tom mave. På tærsklen til undersøgelsen anbefales det at begrænse fedtholdige og stegt mad..

Som et resultat angives niveauet af direkte, indirekte bilirubin og deres samlede mængde nødvendigvis. Deres forhold forskydes mod sidstnævnte, der tegner sig for fire femtedele af det samlede blodindhold. Det skal dog huskes, at normerne er forskellige afhængigt af patientens alder. Dette gælder især for nyfødte og børn i det første leveår..

Normer af bilirubin i blodtabellen

Køn / alderGenerel
μmol / l
Indirekte
μmol / l
Lige
μmol / l
Nyfødt 1-3 dage gammel23,1-19023,5 til 179,80,5-10,2
Nyfødt 3-6 dage28-21027 til 197,61-12,4
1 måned - 14 år3,5-20,4Op til 16,5op til 5.1
Mænd3,4-17,13,4-16,51,7-5,1
Kvinder

Hvorfor stiger niveauet af bilirubin i blodet?

Et højt niveau af bilirubin i blodet får specialisten til at tænke over dets mulige årsag. Der er mange lignende situationer, og ikke alle lider af leverfunktionen..

Lever sygdom

Leveren er et unikt organ, der spiller mange roller i kroppen, herunder afgiftning og fjernelse af alle giftige stoffer fra blodbanen. Sygdomme i leveren, især dem med en inflammatorisk karakter, fører ofte til forhøjede niveauer af bilirubin i blodet.

Hepatitis er en betændelse i leverceller. Oftest er denne sygdom af viral karakter. Imidlertid kan hver type infektion forårsage døden af ​​leverceller. De, der er tilbage, er ofte ikke i stand til at klare en stor mængde affaldsmateriale fra ødelagte røde blodlegemer, som et resultat af hvilket niveauet af indirekte og direkte bilirubin i blodet stiger.

Cirrhosis er en tilstand, der ofte forekommer på baggrund af langtidsbetændelse i leveren. I fokuserne på den infektiøse proces vokser bindevæv, der dannes flere ar. Leveren mister sin unikke arkitektur på mikroskopisk niveau. Resultatet er også et øget niveau af bilirubin af begge typer i blodet..

Betændelse i leveren er ikke altid en smitsom proces. Ofte bliver dette organ målet for aggression af sin egen immunitet. Immunceller ødelægger leveren i lang tid, hvilket også fører til en mangel på strukturer, der afgiver bilirubin. Konsekvensen er igen en stigning i niveauet for alle dens typer.

Derudover kan leveren lide under tilstedeværelsen af ​​sekundære fokus på tumorformationer - metastaser. De er tilbøjelige til ukontrolleret destruktiv vækst, hvilket ændrer organets normale funktion..

Der er en række arvelige sygdomme, der er baseret på særegenhederne i funktionen af ​​processen med at neutralisere bilirubin. I dette tilfælde stiger niveauet for de direkte og indirekte synspunkter også. Eksempler på sådanne patologier er Gilberts syndrom, Crigler-Nayyard. Oftest findes disse afvigelser i barndom og ungdom..

Sygdomme i leverfartøjer

Normal leverfunktion er stort set afhængig af tilstrækkelig blodgennemstrømning i det vaskulære system. Stagnation af blod, øget tryk inde i arterier og vener - årsagen til høje niveauer af bilirubin i blodet. Kongestiv hjertesvigt er ofte årsagen til utilstrækkelig blodgennemstrømning til leveren. I dette tilfælde er roden til problemet en alvorlig hjertesygdom, der fører til stagnation af blod i karene. En speciel tilstand er snæver perikarditis. Betændelse i bursaen (pericardium) kan omdanne den fra en meget strækbar struktur til en grov, stram skal. I dette tilfælde er hjertet heller ikke i stand til at pumpe blod i kroppen tilstrækkeligt..

Blokade af udstrømningen af ​​galden fra leveren

Galdeblæren er et yndet sted til dannelse af forskellige slags sten. Selve eksistensen af ​​beregninger i lumen i blæren er imidlertid ikke en grund til en stigning i bilirubinniveauer i blodet. Problemer skabes af de sten, der er vokset til en bestemt størrelse og har blokeret den normale strøm af gald ind i tarmen. I dette tilfælde stiger niveauet for direkte bilirubin i blodet kraftigt. Derudover kan der skabes en hindring for udstrømningen af ​​galden ved tumorer - neoplasmer i tarmen, galdeblæren, bugspytkirtlen, galdekanalen.

Ødelæggelse af røde blodlegemer

Normalt er oprettelse og ødelæggelse af røde blodlegemer underlagt en streng lov. Enhver ubalance i denne proces påvirker øjeblikkeligt kroppens liv. Høje niveauer af indirekte bilirubin kan skyldes massiv ødelæggelse af røde blodlegemer (hæmolyse). Som regel er denne patologiske proces ledsaget af anæmi (anæmi). Samtidig sendes så meget indirekte bilirubin til leveren, som selv et helt sundt organ ikke kan klare..

Massiv død af erytrocytter observeres ofte ved sygdomme i hæmatopoiesis. Celler med uregelmæssig form eller modenhedsgrad ødelægges i milten i de første rækker. Sådanne patologier inkluderer arvelige sygdomme: seglcelleanæmi, thalassæmi, porfyri.

Døde af røde blodlegemer kan være forårsaget af en infektiøs sygdom - malaria. Dets årsagsmiddel, malariaplasmodium, hører til en speciel type parasit, der lever inde i erytrocytter..

Transfusion af inkompatibelt blod er en anden grund til udviklingen af ​​erythrocyt-hemolyse. I dette tilfælde er immunmekanismer den umiddelbare årsag. Derudover kan visse medikamenter, såsom antibiotika, forårsage død af røde celler..

Sygdomme i den nyfødte periode

En særlig type røde blodlegemer cirkulerer i fosterets kar, der indeholder det såkaldte fosterhemoglobin. Det er meget forskelligt i struktur end hos voksne. Under intrauterin udvikling spiller denne funktion en vigtig rolle: føtal hæmoglobin har en langt større affinitet for ilt. Når et nyfødt fødes, er der et overvældende flertal af erythrocytter, der indeholder hæmoglobin af denne type.

Efter påbegyndelse af lunge-åndedræt forsvinder behovet for føtal hæmoglobin. Det erstattes gradvist af en voksen type. Imidlertid ledsages denne proces uundgåeligt af døden af ​​erytrocytter og dannelsen af ​​en stor mængde indirekte bilirubin. Denne tilstand er ikke en afvigelse fra normen og kaldes neonatal gulsot. Imidlertid når niveauet af bilirubin aldrig ekstremt høje værdier..

En ubetinget patologi inkluderer hæmolytisk sygdom hos det nyfødte. I dette tilfælde er årsagen en immunologisk konflikt mellem moderens immunitet og føtalets blodlegemer. Indirekte bilirubin i denne situation kan nå ekstremt høje værdier, hvilket kan føre til irreversibel hjerneskade. I alvorlige tilfælde af hæmolytisk sygdom kan fosteret dø i utero.

Derudover kan infektiøs hepatitis forårsage høje niveauer af bilirubin hos en nyfødt. Patogenet kommer ind i føtalets blodbane gennem morkagen. Oftest er det hepatitis B- og C-virus.

Symptomer på høje niveauer af bilirubin i blodet

Symptomer på et forøget indhold af bilirubin i blodet afhænger stærkt af indikatorens specifikke værdier. Den samlede mængde af forbindelsen, der ikke overstiger 30 μmol / l, generer ikke patienten på nogen måde og findes oftest ved en tilfældighed under laboratorieundersøgelser af en anden grund.

Et indhold af bilirubin i blodet over dette tal vil forårsage to karakteristiske symptomer - gulfarvning af huden og slimhinderne (gulsot) og kløe. Ændringer i farve vil primært påvirke sclera og slimhinden på den nedre overflade af tungen. Kløe skyldes, at bilirubin er meget giftig, især når det findes i store mængder i de små hudskibe. Ved hæmolytisk gulsot har huden en grønlig farvetone, med leverskader er den gul-orange. En jordagtig grågrøn farve indikerer et problem med galdestrømmen..

Derudover vil forhøjede bilirubin-niveauer uundgåeligt påvirke farven på fæces og urin. Store mængder direkte bilirubin vil medføre markant mørkning af urin og afføring. Når blokering af udstrømningen af ​​galden, kan sidstnævnte blive misfarvet.

De ekstremt høje niveauer af bilirubin i blodet har en direkte negativ effekt på hjernens aktivitet. I en sådan tilstand kan en person begynde at opføre sig uhensigtsmæssigt, bevidstheden forstyrres, patienten kan falde i koma. De samme tegn ses ved hæmolytisk sygdom hos den nyfødte. Det skal dog huskes, at et barns hjerne i denne alder er meget mindre følsom over for høje niveauer af bilirubin i blodet end hos en voksen..

Gulsot - video

Diagnostiske metoder

Af sig selv er diagnosen af ​​niveauet af bilirubin i blodet oftest ikke vanskelig. En biokemisk blodprøve er en rutinemæssig laboratorietest. De største vanskeligheder ledsager søgningen efter årsagen til sådanne ændringer. For at etablere den korrekte diagnose er specialister nøje opmærksomme - en gastroenterolog, hæmatolog, kardiolog, neonatolog, børnelæge, terapeut, specialist i infektionssygdomme. Følgende typer undersøgelser tildeles:

  • generel undersøgelse gør det muligt at mistænke for en bestemt type gulsot, skader på leveren, galdeblære, hjerte;
  • en generel blodprøve giver dig mulighed for at identificere tegn på anæmi og andre sygdomme i hæmatopoiesis;
  • en biokemisk blodprøve giver dig mulighed for at evaluere arbejdet i leveren, nyrerne;
  • en blodprøve for indholdet af antistoffer eller gener i patogenet vil bestemme sygdommens infektiøse natur;

Behandlingsmetoder

I sig selv er høje bilirubinniveauer ikke et mål for specifikke behandlinger. Du skal først løse problemet, der forårsagede denne situation..

Behandling af høje niveauer af bilirubin i blodtabellen

årsagLeverinfektionAutoimmun hepatitisBlokade af galdens udstrømningSystemiske kredsløbssygdommeTumorskader på leveren, rød knoglemarvHemolytisk anæmiGBN
BehandlingsmetoderForskrivning af antibiotika, antivirale lægemidler for at eliminere det infektiøse middelUdnævnelse af steroidhormoner, cytostatika til at undertrykke aggression af immunsystemetOpløsning af sten med medicin, kirurgisk fjernelse af sten, tumorerForskrivning af diuretika, kirurgisk behandling af arytmier, hjerteklaffedefekterKemoterapi, kirurgi, strålebehandling, knoglemarvstransplantationBlodtransfusion, jerntilskud, antimalaria-lægemidlerBlodtransfusion, fototerapi med en lyskilde (omdannelse af indirekte bilirubin til direkte)

Forebyggelse

Forebyggelse af en stigning i niveauet af bilirubin i blodet inkluderer følgende foranstaltninger:

  • årlig medicinsk undersøgelse med en biokemisk blodprøve;
  • rettidig behandling af sygdomme i leveren, hjertet, hæmatopoietisk system;
  • undersøgelse efter en abort med en trussel om en immunologisk konflikt;
  • planlægning af graviditet med en trussel om immunologisk konflikt.

Et højt niveau af bilirubin i blodet er en grund til at konsultere en specialist og gennemgå en fuld undersøgelse. Først efter fastlæggelse af den korrekte diagnose ordinerer lægen en behandling, der kan løse problemet..