Arteriel hypertension

Takykardi

Opgaverne med at undersøge patienter med essentiel arteriel hypertension er:

• bekræftelse af tilstedeværelsen af ​​arteriel hypertension og etablering af dens stabilitet;

• udelukkelse af den sekundære oprindelse af arteriel hypertension;

• vurdering af graden af ​​stigning i blodtryk;

• identifikation af skade på målorganet og sværhedsgraden af ​​disse læsioner;

• identifikation af aftagelige og ikke-fjernelige risikofaktorer for hjerte-kar-komplikationer og stratificering af patienter efter risikoklasser for iskæmisk hjertesygdom og andre hjerte-kar-komplikationer;

• identifikation af samtidige (associerede) sygdomme.

Baseret på ovenstående bestemmelser, undersøgelsesprogram for patienter med essentiel arteriel hypertension inkluderer:

• vurdering af anamnesisdata (familiehistorie med arteriel hypertension, nyresygdom, tidlig udvikling hos de nærmeste pårørende af kransarteriesygdom; anamnesiske indikationer på slagtilfælde, hjerteinfarkt, arvelig disponering for diabetes mellitus, lipidmetabolismesygdomme, tagelse af medicin, der øger blodtrykket; finde ud af anamnestic data, der indikerer muligheden for eksistens af sekundær arteriel hypertension);

• vurdering af livsstilen (ernæring, indtagelse af bordsalt, fysisk aktivitet), arbejdets art, ægteskabelig status, familiemiljø, patientens psykologiske egenskaber;

• undersøgelse (bestemmelse af højde, kropsvægt, beregning af kropsmasseindeks, i nærvær af fedme, bestemmelse af dens type og grad, identifikation af symptomer, der kunne indikere tilstedeværelsen af ​​symptomatisk arteriel hypertension, især de såkaldte "endokrine stigmas");

• måling af blodtryk under hensyntagen til ovenstående regler;

• daglig overvågning af blodtryk;

• generel analyse af blod, urin såvel som urinanalyse ifølge Nechiporenko og Zimnitsky (for at afklare nyrens tilstand og udelukke nyreårsager til arteriel hypertension);

• Reberga-Tareev-test (bestemmelse af glomerulær filtrering og tubulær reabsorption for at bestemme graden af ​​nyrefunktion);

• biokemisk blodprøve: bestemmelse af blodurinstof, kreatinin, urinsyre, kalium, natrium, kolesterol, triglycerider, fænotype af hyperlipoproteinæmi ifølge Fredriksen, bestemmelse af glukose, aminotrans-feraser, bilirubin, proteinfraktioner;

• Doppler-ultralydundersøgelse af karret i de nedre ekstremiteter og carotisarterier;

• rheovasografi af de nedre ekstremiteter;

• ultralyd af nyrerne, abdominal og thorax aorta, doppler-ultralyd af nyrearterierne;

• radioisotoprenografi (til vurdering af nyrernes ekskretorisk-sekretoriske funktion);

• ophthalmoscopy (undersøgelse af fundus).

Eksempler på formulering af diagnosen essentiel arteriel hypertension

Diagnosen skal afspejle graden af ​​arteriel hypertension (normalt med ubehandlet eller nyligt diagnosticeret arteriel hypertension), tilstedeværelsen af ​​målorganlæsioner, tilknyttede tilstande, risikofaktorer og risikokategorien for udvikling af hjerte-kar-komplikationer:

1. Væsentlig (primær) arteriel hypertension i 1. trin. Risiko 1 (lav).

2. Essentiel (primær) arteriel hypertension II-grad Hyperlipoproteinæmi II B-type. Alimentær fedme II-grad Risiko 2 (medium).

3. Væsentlig (primær) arteriel hypertension III-grad. Hypertensivt hjerte, venstre ventrikulær myokardiehypertrofi. H IIA. Risiko 4 (meget høj).

4. Essentiel (primær) arteriel hypertension II-grad. Aterosklerose i aorta, carotisarterier. Risiko 3 (høj).

5. Væsentlig (primær) arteriel hypertension III-grad. Iskæmisk hjertesygdom: anstrengelsesanfekt, III funktionsklasse. Risiko 4 (meget høj).

6. Væsentlig (primær) arteriel hypertension II-grad. Udslettelse af åreforkalkning af arterierne i de nedre ekstremiteter, rejseklaudikationssyndrom. Risiko 4 (meget høj).

I "Anbefalingerne til forebyggelse, diagnose og behandling af arteriel hypertension af Det russiske videnskabelige samfund for kardiologi" foreslås det at udskille stadiet af arteriel hypertension under hensyntagen til skader på målorganerne, og følgende eksempler på diagnoser er givet:

1. Hypertensionstrin II. Grad 3. Dyslipidæmi. Venstre ventrikulær hypertrofi. Risiko 3 (høj).

2. Hypertensionstrin III. Iskæmisk hjertesygdom. Funktionel klasse angina pectoris II. Aterosklerose i aorta, carotisarterier. Risiko 3 (høj).

3. Hypertension fase I Diabetes mellitus, type 2. Risiko 3 (høj).

BEHANDLING AF HYPERTONISK sygdom

Grundlæggende principper for hypertensionbehandling.

1. Før behandlingen af ​​en patient påbegyndes, skal lægen bestemme niveauet for blodtryk (5-10 målinger) om morgenen, under og ved arbejdsdagens afslutning, efter følelsesmæssig og fysisk stress. Det anbefales bedst at udføre behandling under hensyntagen til data om daglig overvågning (profil) af blodtryk.

2. Behandling af patienter med arteriel hypertension i fase I udføres som regel ved ikke-medikamentelle metoder. Hvis der ikke er nogen effekt, ordineres lægemiddelterapi efter 12-16 uger.

3. Lægemiddel antihypertensiv behandling ordineres normalt trinvist, startende med differentieret monoterapi, og hvis det er ineffektivt, ordineres en kombination af antihypertensiva. Ved svær arteriel hypertension ordineres kombineret antihypertensiv behandling straks.

4. Som regel kræves langvarig antihypertensiv behandling med individuelle vedligeholdelsesdoser, men med mild arteriel hypertension er det i nogle tilfælde muligt at annullere antihypertensive medikamenter i en bestemt periode på baggrund af igangværende ikke-medicinsk terapi.

5. Blodtrykket skal reduceres gradvist, især hos ældre og i svær hypertension. Et hurtigt fald i blodtryk hos patienter i denne gruppe forværrer blodcirkulationen i hjerne, koronar og nyre.

6. Behandling bør betragtes som vellykket, hvis blodtrykket falder til 140/90 mm Hg. Kunst. i tilfælde af systolisk-diastolisk arteriel hypertension og op til 140-160 / 70-90 mm Hg. Kunst. med systolisk eller op til værdier 15% lavere end originalen. At sænke blodtrykket til de angivne værdier reducerer sygelighed og dødelighed forbundet med slagtilfælde, nyre- og kongestiv hjertesvigt, hæmmer progression af arteriel hypertension.

7. Ved behandling er det nødvendigt at tage hensyn til risikofaktorerne for koronar hjertesygdom (nedsat glukosetolerance, rygning, hypercholesterolæmi, venstre ventrikulær hypertrofi). Udnævnelsen af ​​antihypertensive lægemidler, der krænker glukosetolerance, der negativt påvirker lipidmetabolismen og andre risikofaktorer, kræver forsigtighed og korrekt argumentation. Fra antihypertensive medikamenter tilrådes det at foretrække medicin, der reducerer venstre ventrikulær hypertrofi.

8. Det er umuligt at pludselig stoppe behandlingen og pludselig afbryde antihypertensive lægemidler, hvilket kan forårsage et "abstinenssyndrom" og en yderligere stigning i blodtryk, forringelse af blodforsyningen til vitale organer.

9. Af det store antal antihypertensive medikamenter er det nødvendigt at mestre et begrænset antal medikamenter (effektive, med minimale bivirkninger til rådighed) og overholde dem, arbejde individuelt optimalt og derefter vedligeholdelsesdoser. De nyeste lægemidler er ikke altid de bedste og mest effektive, selvom de måske er de mest moderigtige..

10. Det er nødvendigt at observere kontinuiteten i ambulant og ambulant behandling.

Indikationer til døgnbehandling:

1. Hypertensive kriser, alvorlige og moderate.

2. Forøgelse af hypertensive kriser af mild grad på baggrund af aktiv behandling for at afklare årsagen til kriser og udvælgelsen af ​​lægemiddelterapi.

3. Intet fald i blodtrykket på trods af den komplekse behandling på ambulant basis.

4. Behovet for at vurdere patientens evne til at arbejde og udelukke symptomatisk hypertension.

Behandlingsprogram for hypertension:

1. Eliminering af negative psykoterapeutiske og psykosociale stressende situationer.

2. Ikke-medikamentelle behandlinger

3. Lægemiddel antihypertensiv terapi.

4. Forbedring af cerebral blodgennemstrømning (behandling med cerebroangio-beskyttere).

5. Behandling af komplikationer: lindring af hypertensive kriser, cerebrale lidelser, svigt i venstre ventrikel, kronisk nyresvigt, kongestiv cirkulationssvigt).

6. Ekstrakorporeal terapi.

7. Spa-behandling.

Ikke-medikamentelle behandlinger

Sund mad

Den mest patogenetisk begrundede i hypertension er hyponatrium-diæt nr. 10g. De grundlæggende principper for ernæringsterapi til hypertension er:

· Med samtidig fedme - begrænsning af det daglige kalorieindtag

· Anti-aterosklerotisk diæt;

· Reduktion af frit væskeindtag til 1-1,5 liter pr. Dag

· Fald i indholdet af bordsalt. Forbrug af 1-3 g salt pr. Dag betragtes som lavt, "ideelt" - 2-5 g, moderat - 8-12 g, højt - mere end 15 g;

· Reduktion af forbruget af mættet fedt og berigelse af kosten med umættet fedt, hvilket bidrager til et moderat fald i blodtrykket

· Berigelse af kosten med produkter, der indeholder magnesium og kalium, da de hurtigt udskilles fra kroppen på baggrund af en hyponatrisk diæt;

· Inkludering i kosten af ​​fødevarer rig på lipotropiske stoffer og cellemembraner samt skaldyr (havfisk, krabber, hummer, rejer, tang);

Periodisk skifte af en hyponatrisk diæt med en magnesiumdiæt, der er ordineret i form af 3 rationer, 3-4 dage hver.

Normalisering af kropsvægt

Vægttab hos overvægtige individer kan føre til normalisering af blodtrykket i mild arteriel hypertension. Med en moderat og markant stigning i blodtrykket hos overvægtige individer øger normalisering af kropsvægt effektiviteten af ​​antihypertensiv medicinbehandling, reducerer venstre ventrikulær hypertrofi.

Begrænsning af alkoholforbrug og rygestop

I store mængder har alkohol en direkte vasopressoreffekt. Rygning betragtes som en risikofaktor for udvikling af hypertension..

Regelmæssig dynamisk fysisk aktivitet

Hvis den generelle tilstand tillader det, bør patienten anbefales regelmæssig dynamisk fysisk aktivitet. Moderat intens fysisk aktivitet (gå, løb, svømning, cykling, skiløb, tennis, volleyball) forårsager et markant fald i blodtrykket uanset vægttab eller ændringer i natriumudskillelse. Isotoniske øvelser (jogging, svømning) foretrækkes frem for isometriske øvelser (vægtløftning, vægtløftning).

Psychorelaxation, rationel psykoterapi

Akupunktur

Arteriel hypertension er en indikation for akupunktur. Akupunktur hjælper med at normalisere tonen i vasomotorisk centrum, det sympatiske nervesystem, det endokrine system, hvilket fører til et fald i blodtrykket.

"Kliniske retningslinjer" Arteriel hypertension hos voksne "(godkendt af Russlands sundhedsministerium)

DEN RUSSISKE FEDERATIONS SUNDHEDSMINISTRATION

ARTERIAL HYPERTENSION I Voksne

Godkendelsesår (revisionsfrekvens): 2016 (revision hvert 3. år)

- Russian Medical Society for Arterial Hypertension

- blodtryksmåling

AH - arteriel hypertension (hypertension)

BP - blodtryk

AGP - antihypertensiva

AGT - antihypertensiv terapi

ALDER - antihypertensiv effekt

AIR - imidazolinreceptoragonister

AK - calciumantagonister (calciumkanalblokkere)

ACE - angiotensin-konverterende enzym

BA - bronkial astma

ARB - angiotensinreceptorblokker

BSC - sygdomme i kredsløbssystemet

GB - hypertension

HA - hypertensiv krise

LVH - venstre ventrikulær hypertrofi

DBP - diastolisk blodtryk

ZAG - ondartet arteriel hypertension

IAAG - isoleret ambulant arteriel hypertension

ACE-hæmmer - angiotensin-konverterende enzyminhibitor

Iskæmisk hjertesygdom

LVMI - venstre ventrikulær myokardial masseindeks

BMI - kropsmasseindeks

ISAG - isoleret systolisk arteriel hypertension

CT - computertomografi

LV - venstre hjertekammer

LP - venstre atrium

ABI - ankel-brachial indeks

MRA - Magnetisk resonansangiografi

MR - Magnetisk resonansafbildning

MS - metabolisk syndrom

IGT - nedsat glukosetolerance

OK - orale prævention

ACS - akut koronarsyndrom

TC - total kolesterol

BCC - volumenet af cirkulerende blod

PD - Seksuel dysfunktion

POM - målorganskade

RAAS - renin-angiotensin-aldosteron-system

RAG - ildfast arteriel hypertension

RCTs - randomiserede kliniske forsøg

RF - Den Russiske Føderation

SBP - systolisk blodtryk

DM - diabetes mellitus

SCAD - selvovervågning af blodtryk

GFR - glomerulær filtreringshastighed

ABPM - 24-timers blodtryksovervågning

SNS - sympatisk nervesystem

OSAS - Obstruktiv søvnapnø-syndrom

SPV - pulsbølgehastighed

CVD - hjerte-kar-sygdom

CCO - hjerte-kar-komplikationer

TIA - kortvarigt iskæmisk angreb

TIM - tykkelse på intima medier

Ultralyd - ultralydundersøgelse

FC - funktionel klasse

AF - atrieflimmer

RF - risikofaktor

CKD - ​​kronisk nyresygdom

KOLS - kronisk obstruktiv lungesygdom

CRF - kronisk nyresvigt

HDL-kolesterol - lipoprotein-kolesterol med høj densitet

LDL-kolesterol - lipoprotein-kolesterol med lav densitet

CHF - kronisk hjertesvigt

CAP - centralt arterielt tryk

CVD - cerebrovaskulære sygdomme

HR - hjerterytme

MDRD - Ændring af diæt ved nyresygdom

SCORE - Systemisk koronar risikovurdering

Betingelser og definitioner

1. Kort information

Arteriel hypertension er et syndrom med forhøjet systolisk blodtryk (SBP)> = 140 mm Hg. Kunst. og / eller diastolisk blodtryk (DBP)> = 90 mm Hg. Kunst. De angivne blodtryksgrænser (BP) er baseret på resultaterne af randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er), der har vist gennemførligheden og fordelene ved behandling, der sigter mod at reducere disse blodtrykniveauer hos patienter med "essentiel hypertension" og "symptomatisk arteriel hypertension". Udtrykket "hypertension" (HD), foreslået af G.F. Lang i 1948 svarer til udtrykket "essentiel hypertension" (hypertension), der blev brugt i udlandet. Det er sædvanligt at forstå hypertension som en kronisk sygdom, hvor en stigning i blodtrykket ikke er forbundet med identificeringen af ​​åbenlyse grunde, der fører til udviklingen af ​​sekundære former for arteriel hypertension (AH). HD er fremherskende blandt alle former for hypertension, dens udbredelse er over 90%. På grund af det faktum, at hypertension er en sygdom, der har forskellige kliniske og patogenetiske varianter af sin forløb i litteraturen, i stedet for udtrykket "hypertension", anvendes udtrykket "arteriel hypertension".

1.2. Etiologi og patogenese

Patogenesen af ​​hypertension er ikke fuldt ud forstået. Det hæmodynamiske grundlag for en stigning i blodtrykket er en stigning i tone i arterioler på grund af hyperaktivering af det sympatiske nervesystem. Ved regulering af vaskulær tone er der på nuværende tidspunkt stor betydning knyttet til formidlere af nervøs spænding, både i centralnervesystemet og i alle led i transmission af nerveimpulser til periferien, dvs. til fartøjer. Catecholamines (primært norepinephrin) og serotonin er af primær betydning. Deres ophobning i det centrale nervesystem er en vigtig faktor, der opretholder tilstanden for øget excitation af de højere regulatoriske vaskulære centre, hvilket ledsages af en stigning i tonen for den sympatiske del af nervesystemet. Impulser fra sympatiske centre transmitteres ved hjælp af komplekse mekanismer. Mindst tre stier er indikeret: 1) langs de sympatiske nervefibre; 2) ved at overføre excitation langs preganglioniske nervefibre til binyrerne, efterfulgt af frigivelse af katekolaminer; 3) ved at stimulere hypofysen og hypothalamus efterfulgt af frigivelse af vasopressin i blodet.

I fremtiden ud over den neurogene mekanisme også andre mekanismer, der øger blodtrykket, især humoral.

I mekanismen for stigende blodtryk ved hypertension kan der således skelnes mellem to grupper af faktorer: neurogene, der direkte påvirker tone i arterioler gennem det sympatiske nervesystem, og humoral, der er forbundet med øget frigivelse af catecholamines og nogle andre biologisk aktive stoffer (renin, cortexhormoner binyrerne osv.), hvilket også forårsager en trykkvirkning (A.L. Myasnikov).

Når man overvejer patogenesen af ​​hypertension, er det også nødvendigt at tage hensyn til overtrædelse (svækkelse) af mekanismerne, der har en depressoreffekt (depressorbaroreceptorer, humoralt depressivt system af nyrerne, angiotensinaser osv.). Krænkelse af forholdet mellem aktivitet af pressor og depressorsystemer fører til udvikling af hypertension.

Arteriel hypertension (AH) er en førende risikofaktor for udvikling af hjerte-kar (hjerteinfarkt, slagtilfælde, koronar hjertesygdom (CHD), kronisk hjertesvigt), cerebrovaskulær (iskæmisk eller hæmoragisk slagtilfælde, kortvarigt iskæmisk angreb) og nyresygdomme (kronisk nyresygdom)... Kardiovaskulære og cerebrovaskulære sygdomme, der er præsenteret i officiel statistik som sygdomme i kredsløbssystemet (CVD), er de største årsager til dødelighed i Den Russiske Føderation, og deres andel af det samlede antal dødsfald af alle årsager tegner sig for mere end 55% af dødsfaldene.

I det moderne samfund er der en betydelig forekomst af hypertension, der tegner sig for 30-45% blandt den voksne befolkning ifølge udenlandske studier og ca. 40% ifølge russiske studier. I den russiske befolkning er udbredelsen af ​​AH blandt mænd lidt højere, i nogle regioner når den til 47%, mens blandt kvinder er udbredelsen af ​​AH omkring 40% [1].

1.4. ICD 10-kodning

Sygdomme, der er kendetegnet ved højt blodtryk (I10 - I15)

I10 - Essentiel (primær) hypertension

I11 - Hypertensiv hjertesygdom [hypertensiv sygdom med fremherskende hjertesygdom]

I12 - Hypertensiv [hypertensiv] sygdom med overvejende nyreskade

I13 - Hypertensiv [hypertensiv] sygdom med overvejende nyreskade

Klassificeringen af ​​blodtryksniveauer hos personer over 18 år er vist i tabel 1..

Tabel 1 - Klassificering af blodtryksniveauer (mm Hg)

Isoleret systolisk hypertension (ISAG)

ISAG skal klassificeres i 1, 2, 3 spsk. i henhold til niveauet for det systoliske blodtryk.

Hvis SBP- og DBP-værdierne falder i forskellige kategorier, vurderes graden af ​​AH i henhold til den højere kategori. Resultaterne af 24-timers blodtryksovervågning (ABPM) og selvovervågning af blodtryk (SCAD) kan hjælpe med at diagnosticere hypertension, men erstatter ikke gentagne målinger af blodtrykket på et hospital (kontor eller klinisk blodtryk). Kriterierne for diagnose af hypertension baseret på resultaterne af ABPM, SCAD og blodtrykmålinger udført af en læge er forskellige. Dataene er præsenteret i tabel 2. Der skal især tages hensyn til tærskelværdierne for blodtryk, hvor hypertension diagnosticeres under SCAD: SBP> = 135 mm Hg. og / eller DBP> = 85 mm Hg.

Tabel 2 - Tærskel blodtryksniveauer (mm Hg) til diagnose af arteriel hypertension i henhold til forskellige målemetoder

Kriterierne for forhøjet blodtryk er stort set betinget, da der er en direkte sammenhæng mellem blodtryk og risikoen for hjerte-kar-sygdom (CVD). Dette forhold starter fra relativt lave værdier - 110 - 115 mm Hg. Kunst. til SBP og 70 - 75 mm Hg. Kunst. til DBP.

Hos personer over 50 år er SBP-niveauet en bedre prediktor for kardiovaskulære komplikationer (CVC) end DBP, mens tværtimod hos unge patienter. Hos ældre og senile har øget pulstryk (forskellen mellem SBP og DBP) en yderligere forudsigelsesværdi..

Hos personer med et højt normalt blodtrykniveau efter en lægeudnævnelse tilrådes det at udføre SCAD og / eller ABPM for at afklare blodtrykniveauet uden for den medicinske organisation (i daglige forhold), samt dynamisk overvågning af blodtrykket.

- AH-diagnose og undersøgelse inkluderer følgende trin:

- afklaring af klager og indsamling af anamnese;

- gentagne målinger af blodtryk;

- laboratorie og instrumental forskningsmetoder: enklere på første fase og kompleks - på anden fase af undersøgelsen (ifølge indikationer).

- Bestemmelse af graden og stabiliteten af ​​stigningen i blodtryk anbefales ved hjælp af klinisk (kontor) måling af blodtrykket (tabel 1) hos patienter med nydiagnosticeret forhøjet blodtryk [28].

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau B).

Kommentarer: Klinisk måling af blodtryk har den største evidensbase til diagnosticering af hypertension og evaluering af effektiviteten af ​​antihypertensiv terapi (AHT). Nøjagtigheden af ​​blodtryksmåling og følgelig diagnosen hypertension, bestemmelsen af ​​dens sværhedsgrad afhænger af overholdelsen af ​​reglerne for måling af blodtrykket (tillæg D1).

- Diagnosen af ​​hypertension anbefales baseret på mindst to målinger af blodtryk ved forskellige besøg.

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

- Det anbefales at udelukke sekundære (symptomatiske) former for hypertension, hvis de er til stede, for at fastlægge dens form.

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

Bemærkninger: Sekundær (symptomatisk) hypertension er sygdomme, hvor årsagen til en stigning i blodtrykket er skade på forskellige organer eller systemer, og hypertension er kun et af symptomerne på sygdommen. Sekundær hypertension påvises hos 5 - 25% af patienter med hypertension. Til diagnose af sekundære former for hypertension er en detaljeret undersøgelse af patienten grundlæggende vigtig, startende med rutinemetoder: forhør, undersøgelse, laboratoriediagnostik, til udførelse af komplekse instrumentelle metoder.

- Det anbefales at vurdere den generelle hjerte-kar-risiko - identifikation af risikofaktorer (RF) for hjerte-kar-sygdomme, diagnose af målorganskade (TOM), CVD, cerebrovaskulær sygdom (CVD), kronisk nyresygdom (CKD), der påvirker prognosen og effektiviteten af ​​behandlingen [9, 39].

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau B).

- Det anbefales at indsamle en komplet medicinsk og familiehistorie for at vurdere familiens tilbøjelighed til hypertension og CVD [26, 27].

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau B).

Kommentarer: indsamling af anamnese inkluderer indsamling af oplysninger om tilstedeværelsen af ​​RF, subkliniske symptomer på MOM, en historie med CVD, CVD, CKD og sekundære former for hypertension, samt tidligere erfaring med behandling af hypertension.

2.2. Fysisk undersøgelse

- Bestemmelse af antropometriske data anbefales til alle patienter, inklusive måling af taljeomkrets.

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

Bemærkninger: Fysisk undersøgelse af en patient med hypertension sigter mod at identificere RF, tegn på sekundære former for hypertension og organskader. Højde, kropsvægt måles ved beregning af kropsmasseindekset (BMI) i kg / m2 (bestemt ved at dividere kropsvægten i kg med højden i kvadratmeter) og taljeomkredsen, som måles i stående stilling (patienten skal kun have undertøj, målepunktet er midten af ​​afstanden mellem spidsen af ​​iliac crest og den nedre sidekant af ribbenene), målebåndet skal holdes vandret.

- Alle patienter tilrådes at udføre auskultation af hjerte-, carotis-, nyre- og lårbensarterier (tilstedeværelsen af ​​støj antyder behovet for ekkokardiografi (EchoCG), duplex-scanning af brachiocephalic / renal / ilio-femoral arterier).

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

- Hos alle hypertensive patienter anbefales det at palpere hvilepulsen for at måle hjerterytmen og opdage arytmier, især atrieflimmer [30, 110].

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau B).

2.3. Laboratoriediagnostik

- I det første trin anbefales alle patienter med hypertension rutinemæssige laboratorieundersøgelsesmetoder: komplet blodantal og urinanalyse; undersøgelse af glukose i blodplasma (på tom mave); undersøgelse af totalcholesterol (TC), højdensitetslipoproteinkolesterol (HDL-kolesterol), lavdensitetslipoproteinkolesterol (LDL-kolesterol), triglycerider (TG); undersøgelse af kalium, natrium i blodserum;

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

- Alle patienter med hypertension anbefales at bestemme blodkreatininclearance (ml / min), den glomerulære filtreringshastighed (GFR) i ml / min / 1,73 m2 [23, 24, 25].

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau B).

Kommentarer: Nedsat kreatininclearance = 5,6 mmol / L (100 mg / dL).

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

2.4. Instrumental diagnostik

- For at vurdere graden af ​​risiko for udvikling af CVD anbefales en undersøgelse for at vurdere målorganernes tilstand [9, 39].

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau B).

Bemærkninger: vurderingen af ​​POM's tilstand er ekstremt vigtig, da den giver mulighed for at bestemme graden af ​​risiko for CV-udvikling og følgelig behandlings taktik. For at detektere POM anbefales det at anvende yderligere metoder til undersøgelse af hjertet (ekkokardiografi med bestemmelse af det venstre ventrikulære myokardiale masseindeks), nyrer (bestemmelse af MAU og proteinuria), kar (bestemmelse af tykkelsen af ​​det intima-mediekompleks af almindelige karotisarterier, tilstedeværelsen af ​​aterosklerotiske plaques i brachiocephalic, renal og renal lårbenkar, bestemmelse af pulsbølgehastigheden).

- Det anbefales at udføre elektrokardiografi (EKG) til alle patienter med hypertension for at påvise venstre ventrikulær hypertrofi [2, 3, 4, 5].

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau B).

Kommentarer: Hypertrofi i venstre ventrikel er kendetegnet ved - Sokolov-Lyon indeks SV1 + RV5 - 6> 35 mm; Cornell-indeks (RAVL + SV3)> = 20 mm for kvinder, (RAVL + SV3)> = 28 mm for mænd; Cornell-produkt (RAVL + SV5) mm x QRS ms> 2440 mm x ms), hjertearytmier og ledningsforstyrrelser og andre hjertelæsioner.

- Øvelses-EKG-test (fysisk, farmakologisk, transesophageal elektrisk stimulering) anbefales til patienter med hjertearytmier og ledningsforstyrrelser (i historien, ifølge fysisk undersøgelse, Holter-EKG-overvågning, eller i tilfælde af mistanke om træningsinducerede arytmier) [2, 3, 4, fem].

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau B).

- Ekkokardiografi anbefales for at tydeliggøre tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​LVH, dilatation af venstre atrium (LA) og andre hjertelæsioner [6, 7, 8, 9, 10].

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau B).

Kommentarer: skelne mellem koncentrisk og excentrisk LVH, prognostisk mere ugunstig er koncentrisk LVH,

- Hvis der er mistanke om myokardisk iskæmi, anbefales en stress-EKG-test (fysisk, farmakologisk, transesophageal elektrisk stimulering).

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

Kommentarer: Hvis resultatet er positivt eller tvivlsomt, anbefales en billeddannelse-stresstest (stressekokardiografi, stress-MR eller myocardial stressscintigrafi).

- Duplex scanning af de brachiocephale arterier anbefales for at påvise vaskulær vægfortykning (IM> = 0,9 mm) eller tilstedeværelsen af ​​aterosklerotisk plak, især hos mænd over 40 år, kvinder over 50 år og hos patienter med en høj samlet kardiovaskulær risiko [11, 12 - 14, 15].

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau B).

- Bestemmelse af pulsbølgehastigheden anbefales til bestemmelse af arterievæggenes stivhed [11, 16, 17 - 20].

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau B).

Kommentarer: Risikoen for at udvikle CVE øges med en pulsbølgehastighed på mere end 10 m / s.

- Ankel-brachialt indeks (ABI) anbefales ved mistanke om perifer åreforkalkning.

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

Kommentarer: et fald i dets værdi under 0,9 indikerer en udslettende læsion af arterierne i de nedre ekstremiteter og kan betragtes som et indirekte tegn på svær åreforkalkning..

- Ultralyd af nyrerne anbefales for at evaluere deres størrelse, struktur og medfødte afvigelser.

Anbefalingens styrke I bevisniveau C).

- Undersøgelse af fundus (blødninger, ekssudater, ødemer af den optiske papilla) anbefales til patienter med ildfast hypertension såvel som til patienter med svær hypertension og høj total CV-risiko.

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau C).

- Røntgenbillede anbefales for at påvise dilatation i venstre ventrikel og tegn på lungestop.

- Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau C).

- Uden for kontorets måling af blodtryk: SCAD og / eller ABP anbefales for at bekræfte diagnosen af ​​hypertension, fastlægge typen af ​​hypertension, identificere episoder med hypotension og mest præcist forudsige kardiovaskulær risiko [31, 32, 33, 34, 35, 36, 37].

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau B).

Kommentarer: Patienten eller hans pårørende kan måle blodtrykket alene ved hjælp af automatiske eller halvautomatiske "husholdnings" blodtryksmålere derhjemme. Denne metode, der er blevet udbredt i de senere år, kaldes SCUD-metoden. Den daglige blodtryksovervågning (ABPM) udføres af medicinske medarbejdere på ambulant basis eller på et hospital.

Metode til selvovervågning af blodtryk - blodtrykindikatorer opnået under SCAD kan blive en værdifuld tilføjelse til klinisk blodtryk ved diagnosticering af hypertension og overvågning af effektiviteten af ​​behandlingen, men de foreslår anvendelse af andre standarder (tabel 2). Værdien af ​​blodtryk opnået ved SCAD-metoden korrelerer tættere med MEM og prognosen for sygdommen end klinisk blodtryk, og dens forudsigelige værdi er sammenlignelig med metoden til 24-timers blodtryksovervågning efter justering for køn og alder. SCAD-metoden har vist sig at øge patientens adhæsion til behandling. Begrænsningen af ​​SCAD-metoden er de tilfælde, hvor patienten er tilbøjelig til at bruge de opnåede resultater til selvkorrektion af terapi. Det skal huskes, at SCAD ikke kan give oplysninger om blodtryksniveauer under "daglig" (reel) dagaktivitet, især i den arbejdende del af befolkningen, og om natten. Til SCAD kan traditionelle tonometre med uretællere bruges, såvel som automatiske og halvautomatiske enheder til hjemmebrug, der har bestået certificering. For at vurdere niveauet af blodtryk i situationer med en kraftig forringelse af patientens velbefindende uden for stationære forhold (på ture, på arbejde osv.) Er det muligt at anbefale brugen af ​​automatiske håndleds blodtryksmålere, men med de samme regler for måling af blodtryk (2 - 3 gange måling, positionen af ​​hånden på hjerte niveau etc.). Det skal huskes, at BP målt ved håndleddet kan være lidt under BP-niveauet ved skulderen..

Den døgnåbne blodtryksovervågningsmetode har en række specifikke fordele:

- giver information om blodtrykniveauet under den "daglige" aktivitet (i patientens virkelige liv);

- giver information om niveauet af blodtryk i løbet af natten;

- giver dig mulighed for at afklare prognosen for MTR;

- mere tæt forbundet med målorganskade end klinisk blodtryk;

- mere nøjagtigt evaluerer den antihypertensive effekt af terapi.

Kun ABPM-metoden tillader bestemmelse af døgnrytmen for blodtryk, natlig hypotension eller hypertension, dynamikken i blodtrykket i de tidlige morgentimer, ensartetheden og tilstrækkeligheden af ​​lægemidlets antihypertensive virkning. For ABPM kan kun enheder, der har bestået kliniske forsøg i henhold til internationale protokoller, der bekræfter målingernes nøjagtighed, anbefales. Ved fortolkning af ABPM-data bør den største opmærksomhed rettes mod de gennemsnitlige blodtrykværdier for dagen, natten og dagen; dagligt indeks (forskellen mellem blodtryk i løbet af dagen og natten); værdien af ​​blodtryk om morgenen; variation i blodtryk i dag- og nattetimerne (std) og indikator for belastningsbelastning (procentdel af forhøjede blodtrykværdier i dagtimerne og nattetimerne).

Kliniske indikationer til brug af ABPM og SCAD til diagnostiske formål:

- Mistænkt hypertension i hvid frakke.

- Patienter med grad 1-hypertension i henhold til klinisk blodtryk.

- Højt klinisk blodtryk hos personer uden POM og hos personer med en lav samlet hjerte-kar-risiko.

- Mistænkning om "maskeret" AG.

- Højt normalt klinisk blodtryk.

- Normalt klinisk blodtryk hos personer med POM og hos personer med høj samlet kardiovaskulær risiko.

- At afsløre "hvidfrakke hypertension" hos hypertensive patienter.

- Betydelige udsving i klinisk blodtryk under et eller andet lægebesøg.

- Vegetativ, ortostatisk, postprandial, medicinsk hypotension; hypotension under søvn på dagen.

- Forhøjet klinisk blodtryk eller formodet præeklampsi hos gravide kvinder.

- Identificering af sand og falsk ildfast hypertension.

Specifikke indikationer for ABPM:

- Udtalte forskelle mellem niveauet for klinisk blodtryk og SCAD-data.

- Vurdering af blodtryks døgnrytme.

- Mistænkt natlig hypertension eller ingen natlig BP-reduktion, for eksempel hos patienter med søvnapnø, CKD eller diabetes.

- Vurdering af blodtryksvariabilitet.

- En undersøgelse af hjernen ved hjælp af CT- eller MR-metoder hos patienter med hypertension anbefales for at identificere komplikationer af hypertension (asymptomatiske cerebrale infarktioner, lacunarinfarkt, mikroblødninger og hvidstofskader i åndedræbende encephalopati, kortvarige iskæmiske angreb / ​​slagtilfælde).

Henstillingens styrke IIb (Evidensniveau C).

2.5 Vurdering af den samlede (samlede) kardiovaskulære risiko

- Hos asymptomatiske hypertensive patienter uden hjerte-kar-sygdom, CKD og diabetes anbefales risikostratificering ved hjælp af systemisk koronar risikovurderingsmodel (SCORE) -model [38].

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau B).

- Det anbefales at identificere læsionen af ​​målorganer, især hos personer fra den gennemsnitlige risikogruppe [11, 39].

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau B).

Kommentarer: Identifikation af skade på målorganer anbefales, fordi der er tegn på, at målorganskader er en prediktor for hjerte-kar-dødelighed uanset SCORE.

- Behandlingsbeslutninger anbefales baseret på basisniveauet for den samlede kardiovaskulære risiko [40, 41, 42].

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau B).

Kommentarer: Værdien af ​​blodtryk er den vigtigste, men ikke den eneste faktor til bestemmelse af sværhedsgraden af ​​hypertension, dens prognose og behandlingstaktik. Af stor betydning er vurderingen af ​​den samlede kardiovaskulære risiko (CVR), hvis grad afhænger af værdien af ​​blodtryk, tilstedeværelsen eller fraværet af samtidig RF, subklinisk skade på målorganerne og tilstedeværelsen af ​​hjerte-, kerne- og karsygdomme og nyresygdomme (tabel 3). Det øgede niveau af blodtryk og RF (tabel 4) forstærker gensidigt indflydelsen på hinanden, hvilket fører til en stigning i graden af ​​CVD, der overstiger summen af ​​dets individuelle komponenter.

Tabel 3 - Risikostratificering hos patienter med arteriel hypertension

Andre risikofaktorer, asymptomatiske skade på målorganer eller tilknyttede sygdomme

Blodtryk (mm Hg)

GARDEN 140 - 159 eller DBP 90 - 99

GARDEN 160 - 179 eller DBP 100 - 109

SBP> = 180 eller DBP> = 110

Ingen andre risikofaktorer

1 - 2 risikofaktorer

3 eller flere risikofaktorer

Subklinisk POM, CKD 3 spsk. eller SD

Meget høj risiko

CVD, CVD, CKD> = 4 spsk. eller diabetes med POM eller risikofaktorer

Meget høj risiko

Meget høj risiko

Meget høj risiko

Bemærk. BP - blodtryk, AH - arteriel hypertension, CKD - ​​kronisk nyresygdom, DM - diabetes mellitus; DBP - diastolisk blodtryk, SBP - systolisk blodtryk.

Hos personer med et højt normalt blodtrykniveau (tabel 1) efter en lægeudnævnelse og forhøjede blodtrykværdier uden for en medicinsk organisation (maskeret hypertension) tages det forøgede blodtrykniveau i betragtning ved beregning af CVR (hjerte-kar-risiko). Patienter med et højt niveau af klinisk (kontor) blodtryk og normalt blodtryk uden for den medicinske organisation ("hvid frakkehypertension"), især hvis de ikke har diabetes mellitus, POM, CVD eller CKD, har en lavere risiko end patienter med vedvarende hypertension og det samme indikatorer for klinisk blodtryk.

Tabel 4 - Risikofaktorer, der påvirker prognosen anvendt til at stratificere den samlede kardiovaskulære risiko

> = 55 år for mænd,> = 65 år for kvinder

dyslipidæmi (der tages hensyn til hver af de præsenterede indikatorer for lipidmetabolisme)

Samlet kolesterol> 4,9 mmol / l (190 mg / dL) og / eller lipoproteinkolesterol med lav densitet> 3,0 mmol / l (115 mg / dL)

> 4,9 mmol / l (190 mg / dL) og / eller

> 3,0 mmol / L (115 mg / dL) og / eller

Lipoprotein-kolesterol med høj densitet

hos mænd - 1,7 mmol / l (150 mg / dl

Fastende plasma-glukose

5,6 - 6,9 mmol / l (101 - 125 mg / dL)

Nedsat glukosetolerance

kropsmasseindeks> = 30 kg / m2

hos mænd -> = 102 cm

kvinder> = 88 cm

(for personer af europæisk race)

Familiehistorie med tidlig hjerte-kar-sygdom

hos mænd - = 60 mm Hg.

Elektrokardiografiske tegn på LVH

Sokolov-Layon-indeks SV1 + RV5 - 6> 35 mm;

Cornell eksponent (RAVL + SV3)

for mænd> = 28 mm;

for kvinder> = 20 mm, (RAVL + SV3),

Cornell Produkt (RAVL + SV3) mm x QRS ms 2440 mm x ms

Ekkokardiografiske tegn på LVH

hos mænd -> 115 g / m2,

hos kvinder - 95 g / m2 (kropsoverfladeareal)

Fortykning af væggen i carotisarterierne

intima-mediekompleks> = 0,9 mm) eller plak af brachiocephalic / renal / ilio-femoral arterier

Pulsbølgehastighed ("carotid-femoral")

Systolisk trykindeks for ankel

Kronisk nyresygdom

(30 - 300 mg / l) eller forholdet mellem albumin og creatinin (30 - 300 mg / g; 3,4 - 34 mg / mmol) (fortrinsvis morgenurinprøve)

Fastende plasmaglukose og / eller

Plasmaglukose efter træning

> = 7,0 mmol / L (126 mg / dL) i to målinger i træk og / eller

> = 11,1 mmol / l (198 mg / dL)

Kardiovaskulær, cerebrovaskulær sygdom eller nyresygdom

iskæmisk slagtilfælde, cerebral blødning forbigående iskæmisk angreb

Hjerteiskæmi

hjerteinfarkt, angina pectoris, koronar revaskularisering ved perkutan koronar intervention eller koronar bypass-podning

2 - 3 etaper ifølge Vasilenko-Strazhesko

Klinisk signifikant perifer arteriel sygdom

Kronisk nyresygdom

4 stadier med eGFR 300 mg pr. Dag)

blødninger eller udstråling, hævelse af papilla i synsnerven

Bemærk. Kun til en formel baseret på lineære målinger og en model af LV i form af en langstrakt ellipsoid af rotation i henhold til ASE-anbefalingerne: LVMI = 0,8 x (1,04 x [(EDM + TZSd + TMZhPd) 3 - (KDR) 3]) + 06 g / PPT (g / m2). Når man bruger andre formler til beregning af LVMM, inklusive dem, der er tilpasset personer med øget kropsvægt, bruges forskellige tærskelværdier.

bestemt både ved ultralyds Doppler-sonografi og ved hjælp af oscillometriske blodtryksmålere.

186 x (kreatinin / 88, μmol / l) - 1.154 x (alder, år) - 0,203, for kvinder ganges resultatet med 0,742

88 x (140 - alder, år) x kropsvægt, kg

72 x kreatinin, μmol / l for kvinder, resultatet multipliceres med 0,85

GFR = 144 x (kreatinin / 0,7) - 1,209 x (0,993) alder

GFR = 141 x (kreatinin / 0,9) - 1,209 x (0,993) alder

Når man fastlægger den samlede CVR, skal man være særlig opmærksom på målorganernes tilstand, da tilstedeværelsen af ​​deres læsioner bidrager til den videre progression af CVD, hvilket signifikant øger risikoen for død hos sådanne patienter sammenlignet med patienter, der kun har RF. Risikoen øges med antallet af påvirkede målorganer.

Niveauet for CV-risiko hos nogle patienter kan være højere, end det bestemmes af det ovenfor præsenterede stratificeringssystem:

- Med en stillesiddende livsstil hos centralt overvægtige patienter (en stigning i den relative risiko forbundet med fedme er mere markant hos yngre end hos ældre patienter).

- Hos personer med lav social status og repræsentanter for etniske minoriteter.

- Hos patienter med forhøjede triglycerider, fibrinogen, apolipoprotein B, lipoprotein (a) og meget følsomt C-reaktivt protein.

2.6 Formulering af diagnosen

Ved formulering af en diagnose skal tilstedeværelsen af ​​RF, POM, CVD, CVD, CKD, kardiovaskulær risiko afspejles så fuldt som muligt. Graden af ​​stigning i blodtryk skal angives hos patienter med nydiagnosticeret hypertension. Hvis patienten var på hospitalet, angiver diagnosen graden af ​​hypertension på indlæggelsestidspunktet. Det er også nødvendigt at indikere sygdomsstadiet. I henhold til tretrinsklassifikationen af ​​HD antyder trin I HD fraværet af POM, trin II HD - tilstedeværelsen af ​​ændringer fra et eller flere målorganer. Trin III-hypertension diagnosticeres i nærvær af CVD, CVD, CKD.

Tabel 5 - Patienter med håndtering af patienter afhængig af den samlede kardiovaskulære risiko

Blodtryk (mm Hg)

AG 1. grad 140 - 159/90 - 99

AG 2. grad 160 - 179/100 - 109

AG 3. grad 180/110

Ingen risikofaktorer

- Livsstilen ændres over flere måneder

- Hvis hypertension fortsætter, ordiner lægemiddelterapi

- Livsstilen ændres over flere uger

- Hvis hypertension fortsætter, ordiner lægemiddelterapi

- Livsstilsændring

- Ordiner lægemiddelterapi

1 - 2 risikofaktorer

- Livsstilen ændres over flere uger

- Hvis hypertension fortsætter, ordiner lægemiddelterapi

- Livsstilsændring

- Ordiner lægemiddelterapi

- Livsstilsændring

- Ordiner lægemiddelterapi

3 eller flere risikofaktorer

- Livsstilsændring

- Ordiner lægemiddelterapi

- Livsstilsændring

- Ordiner lægemiddelterapi

- Livsstilsændring

- Ordiner lægemiddelterapi

Subklinisk POM, CKD 3 spsk. eller SD

- Livsstilsændring

- Ordiner lægemiddelterapi

- Livsstilsændring

- Ordiner lægemiddelterapi

- Livsstilsændring

- Ordiner lægemiddelterapi

CVD, CVD, CKD> = 4 spsk. eller SD med POM eller FR

- Livsstilsændring

- Ordiner lægemiddelterapi

- Livsstilsændring

- Ordiner lægemiddelterapi

- Livsstilsændring

- Ordiner lægemiddelterapi

For patienter med grad 1-hypertension er det tilrådeligt at udføre SCAD og / eller ABP for at afklare tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​en stigning i blodtrykket.

Bemærk. Nøjagtigheden af ​​at bestemme den generelle kardiovaskulære risiko afhænger direkte af, hvor komplet den kliniske, instrumentelle og biokemiske undersøgelse af patienten er. Uden hjerte- og vaskulære ultralyddata til diagnosticering af LVH og vægtykkelse (eller plak) af carotisarterierne og vurdering af nyrefunktion kan hypertensive patienter fejlagtigt henføres til en lavere risikokategori;

Hovedmålet med behandlingen af ​​hypertensive patienter er at minimere risikoen for at udvikle komplikationer af hypertension: dødelig og ikke-dødelig CVD, CVD og CKD. For at nå dette mål er det nødvendigt at sænke blodtrykket til målniveauer, korrigere alle modificerbare RF'er (rygning, dyslipidæmi, hyperglykæmi, fedme osv.), Forhindre / bremse hastigheden af ​​progression og / eller mindske sværhedsgraden (regression) af POM, samt behandling af eksisterende hjerte-kar-kar, cerebrovaskulære og nyresygdomme (tabel 5).

Det vigtigste aspekt ved at yde medicinsk behandling til en patient med hypertension er at beslutte, om man skal ordinere antihypertensiv behandling. Indikationer for udnævnelse af AGT bestemmes individuelt baseret på værdien af ​​den samlede (samlede) CVR (tabel 5).

- Umiddelbar antihypertensiv behandling anbefales til patienter med grad 2 og 3 hypertension med ethvert niveau af kardiovaskulær risiko [43, 44, 45].

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau A).

- Farmakologisk antihypertensiv behandling anbefales også i nærvær af høj og meget høj samlet kardiovaskulær risiko [43, 45].

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau B).

- Det anbefales at ordinere antihypertensiv medicinbehandling også hos patienter med grad 1-hypertension med lav og mellemlang risiko, hvis blodtrykket forbliver forhøjet, på trods af introduktionen af ​​livsstilsændringer [46, 47].

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau B).

- Hos ældre hypertensive patienter anbefales lægemiddelterapi, når SBP> = 160 mm Hg. [44, 48].

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau A).

- For ældre patienter (mindst op til 80 år gamle) anbefales det at ordinere AHT også til SBP i området 140-159 mm Hg, forudsat at det tolereres godt..

Henstillingens styrke IIb (Evidensniveau C).

- Det anbefalede SBP-mål er 160 mmHg. Det anbefales at sænke det systoliske blodtryk til 140 - 150 mm Hg. Kunst. [44].

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau A).

- Hos ældre og senile hypertensive patienter under 80 år, som er i en tilfredsstillende generel tilstand, anbefales det at nedsætte SBP til = 160 mm Hg. Det anbefales at reducere SBP til 140 - 150 mm Hg, forudsat at de er i en tilfredsstillende tilstand af fysisk og mental sundhed [57].

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau A).

- Som målværdi for DBP anbefales altid tryk og og for at reducere den adrenergiske virkning på hjertet (fald i hjerterytme og styrke) samt reducere reninsekretion (blokade af det juxtaglomerulære apparat).

- Det anbefales at ordinere betablokkere til patienter med hypertension kombineret med angina pectoris, tidligere MI samt CHF (bisoprolol **, metoprololsuccinat **, carvedilol **, nebivolol) og takyarytmi.

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau C).

Bemærkninger: Der kendes uheldige metaboliske virkninger af BB (forstyrrelser i kulhydrat- og lipidmetabolisme, vægtøgning), så de anbefales ikke til personer med MS og en høj risiko for at udvikle diabetes, især i kombination med TD (undtagen for meget selektiv BB og BB med vasodilaterende egenskaber). I multicenterundersøgelser viste BB sig at være lidt mindre effektiv til at forhindre slagtilfælde i sammenligning med andre antihistaminer. Imidlertid blev alle disse data opnået under analysen af ​​undersøgelser, hvor atenolol ** blev anvendt, derfor gælder disse restriktioner ikke for BB'er med yderligere egenskaber (nebivolol og carvedilol **) såvel som stærkt selektive BB'er (bisoprolol ** og metoprololsuccinat ** med vedvarende frigivelse ).

- Det anbefales ikke (en absolut kontraindikation) udnævnelse af betablokkere til atrioventrikulær blokade 2 - 3 grader og BA.

Styrken af ​​anbefaling III (Evidensniveau A).

Andre (valgfrie) klasser af antihypertensive stoffer

Imidazolinreceptoragonister. Moxonidin ** og rilmenidin stimulerer imidazolinreceptorer placeret i de ventrolaterale medulla oblongata. Moxonidin ** reducerer aktiviteten i det sympatiske nervesystem (SNS) og fører dermed til et fald i blodtrykket og et fald i hjerterytmen (HR).

En vigtig egenskab ved moxonidin ** er en positiv effekt på kulhydrat- og lipidmetabolismen. Moxonidin ** øger vævets følsomhed over for insulin ved at forbedre den insulinafhængige mekanisme for glukosetransport ind i celler, reducerer niveauet af insulin, leptin og glukose i blodet, reducerer indholdet af triglycerider og frie fedtsyrer og øger niveauet af HDL-kolesterol. Hos overvægtige patienter fører indtagelse af moxonidin ** til vægttab. Moxonidin ** har en organbeskyttende virkning: reducerer LVH, forbedrer diastolisk funktion af hjertet, kognitive funktioner i hjernen, reducerer MAU.

- Det anbefales at ordinere moxonidin ** til behandling af hypertension hos patienter med MS eller type 2-diabetes i kombination med en ACE-hæmmer, ARB, AK.

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau C).

- Det anbefales ikke (en absolut kontraindikation) udnævnelse af imidazolinreceptoragonister til sygt sinus-syndrom, bradykardi = 10; det anbefales at opnå målniveauer for total kolesterol 5 = 1 140/90 mm Hg) noteres kun ved lægens aftale, og når måling af blodtryk ved SCAD og / eller ABPM blodtryksindikatorer - inden for normale værdier. Skelne mellem "hvid frakkeeffekt", som er en yderligere pressorrespons (reaktion) hos en patient med hypertension til måling af blodtryk (angstreaktion), der ofte ses i en medicinsk organisation. Den "hvide frakkeeffekt" er mere almindelig hos ældre hypertensive patienter med ISAH. Hos patienter med HBH kan metaboliske lidelser og asymptomatisk POM forekomme, hvilket fører til en stigning i risikoen for CVD, i dette tilfælde kan lægemiddelbehandling anbefales ud over livsstilsændringer (forbedring). I mangel af yderligere RF og POM kan behandling af denne kategori af patienter være begrænset til livsstils korrektion og dynamisk observation..

- Hos patienter med "hvidfrakkehypertension" med en højere CVR på grund af metabolske forstyrrelser eller asymptomatiske målorganskader, anbefales lægemiddelbehandling ud over livsstilsændringer.

Henstillingens styrke IIb (Evidensniveau C).

3.3.2. "Maskeret" hypertension

- Ved maskeret hypertension anbefales det at ordinere både livsstilsændringer og antihypertensiv medicinbehandling, da det gentagne gange er blevet konstateret, at hypertension af denne type er kendetegnet ved en kardiovaskulær risiko meget tæt på den på kontor- og uden for kontorhypertension..

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau C).

Kommentarer: "Maskeret" hypertension (MG) (synonymer: "poliklinisk", "fungerende" hypertension) er en form for hypertension, hvis funktion er normalt blodtryk (= 160 mm Hg. SBP reduktion til 140 - 150 mm Hg.. [48].

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau A).

Bemærkninger: Hos ældre patienter observeres ofte komorbiditet, et aldersrelateret fald i lever- og nyrefunktion (kan øge toksiciteten af ​​standarddoser af medikamenter) samt postural og postprandial hypotension. Denne kategori af patienter har ofte hvid frakkehypertension og øget blodtryklabilitet. Behandlingen bør begynde med livsstilsændringer, herunder begrænse saltindtag og vægttab (5-10% af baseline).

Ved behandling af hypertension hos ældre patienter kan alle grupper af lægemidler anbefales og anvendes, men ACE-hæmmere / ARB'er, AK og thiaziddiuretika foretrækkes. AA og thiaziddiuretika foretrækkes hos patienter med ISAH.

Resultaterne af RCT'er [48] indikerer, at AHT reducerer risikoen for CVC og dødelighed hos ældre patienter med systolisk-diastolisk hypertension og ISAH. Hos ældre og senile patienter er SBP-niveauet en stærkere prediktor for CVR-udvikling end DBP-niveauet. Målet for SBP hos ældre patienter er = 160 mm Hg. Det anbefales at reducere SBP til niveauet 140 - 150 mm Hg, forudsat at de er i en tilfredsstillende tilstand af fysisk og mental sundhed [57].

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau B).

- Hos hypertensive patienter i alderen = 140 mm Hg anbefales det at indstille mål-SBP-niveauer = 140/90 mm Hg. patienter med MS kræver AHT. Når du vælger AHP, er det nødvendigt at tage hensyn til deres virkning på kulhydrat- og lipidmetabolismen. BB (undtagen vasodilatorer) og diuretika bør kun betragtes som hjælpestoffer, deres anvendelse foretrækkes i kombination med en ACE-hæmmer og ARB. Det er bevist, at kombinationer af ACE-hæmmere og ARB'er med AK'er og diuretika sænker blodtrykket, har en gunstig effekt på målorganer og reducerer risikoen for at udvikle diabetes.

- Det anbefales ikke for hypertensive patienter med stofskifteforstyrrelser at ordinere en kombination af BB og et vanddrivende middel, da begge lægemidler påvirker lipid-, kulhydrat- og purinmetabolismen negativt.

Styrken af ​​anbefaling III (Evidensniveau C).

- Patienter med hypertension med MS anbefales at være særlig omhyggelige, når de ordinerer antihypertensive lægemidler med blodtryk> = 140/90 mm Hg. [48].

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau B).

3.3.6. Arteriel hypertension hos patienter med diabetes mellitus

Kombinationen af ​​diabetes og hypertension fortjener særlig opmærksomhed, da begge sygdomme markant øger risikoen for at udvikle mikro- og makrovaskulære læsioner, herunder diabetisk nefropati, slagtilfælde, koronar hjertesygdom, MI, CHF, perifer arteriel åreforkalkning og bidrage til en stigning i hjerte-kar-dødelighed. Forholdsregler for at ændre (forbedre) livsstil, især overholdelse af en kalorifattig diæt, øge fysisk aktivitet og begrænse forbruget af bordsalt, bør anbefales uden fejl, fordi fedme spiller en vigtig rolle i udviklingen af ​​type 2-diabetes. Vægttab hos patienter med hypertension og diabetes hjælper med at reducere blodtrykket yderligere og øge vævets følsomhed over for insulin.

Ved behandling af hypertensive patienter med diabetes er det nødvendigt at kontrollere alle patientens RF'er, inklusive dyslipidæmi (recept på lipidsænkende terapi).

Udviklingen af ​​diabetisk nefropati ledsages af en meget høj risiko for CVD-udvikling, mens der kræves strengere blodtrykskontrol og et fald i proteinuri til de lavest mulige værdier. De mest effektive klasser af antihistaminer til forebyggelse og behandling af diabetisk nefropati er i øjeblikket ARB'er / ACE-hæmmere, men indgivelsen af ​​to RAS-blokkeere samtidig, inklusive aliskiren, er kontraindiceret.

- Hos diabetespatienter anbefales et mål-SBP på 140 mm Hg. og DBP> = 90 mm Hg. Det er nødvendigt at bekræfte det forøgede blodtryk ved mindst to målinger, fortrinsvis ved hjælp af ABPM-metoden.

- Ved svær hypertension hos gravide kvinder (SBP> 160 mm Hg eller DBP> 110 mm Hg) anbefales lægemiddelterapi.

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

Kommentarer: Målet med behandling af gravide kvinder med hypertension er at forhindre udvikling af komplikationer på grund af højt blodtryk, for at sikre opretholdelse af graviditet, normal fosterudvikling og vellykket fødsel. De fleste eksperter er enige om, at lægemiddelterapi er fordelagtigt ved svær hypertension under graviditet (SBP> 160 eller DBP> 110 mmHg). Målet for BP-niveau for gravide kvinder er 140/90 mm Hg. det er nødvendigt for kvinder med svangerskabshypertension (uanset om der er proteinuria), tidligere hypertension og gestationshypertension og hypertension med POM på ethvert trin af graviditeten.

- Lægemiddelterapi anbefales til gravide kvinder med en vedvarende stigning i blodtrykket til> = 150/95 mm Hg, samt til patienter med blodtryk> = 140/90 mm Hg. i nærvær af svangerskabshypertension, subklinisk målorganskade eller symptomer.

Henstillingens styrke IIb (Evidensniveau C).

- SBP> = 170 og DBP> = 110 mm Hg. hos en gravid anbefales det at betragtes som en medicinsk nødsituation, der kræver indlæggelse.

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

Kommentarer: Hovedreglen i behandlingen af ​​hypertensiv krise (HA) er et kontrolleret blodtryksfald på højst 20% af basislinien. Til oral terapi skal methyldopa ** eller nifedipin ** anvendes. Hvis ineffektiv, kortvarig anvendelse af nitroprussid eller hydralazin er mulig. Til behandling af præeklampsi med lungeødem er det valgte lægemiddel nitroglycerin **, varigheden af ​​dets anvendelse må ikke være mere end 4 timer på grund af den negative virkning på fosteret og risikoen for at udvikle cerebralt ødem hos moderen. Brug af diuretika er ikke berettiget, fordi med præeklampsi formindskes volumen af ​​cirkulerende blod.

- Kvinder med høj risiko for præeklampsi tilrådes at starte med lavdosis aspirin fra 12 ugers drægtighed indtil fødslen, hvis risikoen for gastrointestinal blødning er lav [101, 102, 103].

Henstillingens styrke IIb (Evidensniveau B).

Kommentarer: Kvinder med høj risiko for præeklampsi inkluderer kvinder med hypertension i en tidligere graviditet, CKD, autoimmune sygdomme som systemisk lupus erythematosus eller antiphospholipid syndrom, type 1 eller 2 diabetes, kronisk hypertension eller med mere end en moderat risikofaktor for præeklampsi (første graviditet, alder over 40 år, graviditetsinterval over 10 år, BMI> 35 kg / m2 ved første besøg, familiehistorie med præeklampsi og multiple graviditeter).

- De foretrukne anbefalede antihypertensive lægemidler til graviditet er methyldopa **, labetalol og nifedipin **. I presserende tilfælde (præeklampsi) anbefales intravenøs labetolol eller en intravenøs infusion af natriumnitroprussid [104].

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau B).

Kommentarer: Næsten alle antihistaminer krydser morkagen og har potentialet til at have en uønsket effekt på fosteret, nyfødt og / eller videreudvikling af barnet. Derfor er antallet af antihistaminer, der bruges under graviditet, begrænset. Det er muligt at ordinere hjerte-selektiv BB (nebivolol, bisoprolol **) som yderligere lægemidler med forsigtighed på grund af risikoen for forringelse af mængden i placenta, udviklingsforsinkelse og føtal død. Udnævnelsen af ​​en ACE-hæmmer, ARB og PIR er kontraindiceret i forbindelse med risikoen for medfødte misdannelser og føtal død. Du skal afstå fra at bruge dårligt studerede antihistaminer under graviditet..

- Hos kvinder, der er frugtbare, anbefales det ikke og bør undgås med ASD-blokkere.

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

- Hormonerstatningsterapi og østrogenreceptormodulatorer anbefales ikke og bør ikke ordineres til primær eller sekundær forebyggelse af hjerte-kar-sygdom. Hvis deres udnævnelse til en relativt ung kvinde i perimenopause anses for at eliminere alvorlige symptomer på overgangsalderen, er det nødvendigt først at veje fordelene og potentielle risici [99, 100].

Styrken af ​​anbefaling III (Evidensniveau A).

3.3.13. Arteriel hypertension hos patienter med lungesygdomme

- ARB'er og AK'er anbefales som foretrukket hos patienter med hypertension i kombination med bronkial astma (BA) og KOL.

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

Kommentarer: Kombinationen af ​​hypertension med kronisk obstruktiv lungesygdom og / eller bronkial astma bestemmer egenskaberne ved AHT. For patienter med BA og KOL kræver udnævnelse af løkke- og thiaziddiuretika forsigtighed på grund af den store sandsynlighed for hypokalæmi, når de anvendes sammen med 2-agonister og især systemiske steroider. BB kan forårsage udvikling af bronkospasme, især ikke-selektive, og bør derfor ikke rutinemæssigt ordineres til patienter med KOLS og er kontraindiceret til BA-patienter. Et antal undersøgelser [88] udført i et begrænset antal patienter har vist, at brugen af ​​små doser af meget selektiv BB (bisoprolol **, nebivolol) ikke forværres og kan noget forbedre bronchial patency.

Recepten af ​​en ACE-hæmmer hos disse patienter er begrænset af muligheden for at udvikle bronchospasme på grund af akkumuleringen af ​​bronchoirritanter (bradykinin og stof P) og forekomsten af ​​hoste (i 10 - 20% af tilfældene), hvilket markant reducerer patienternes tilslutning til behandlingen. ARB'er er i modsætning til ACE-hæmmere langt mindre tilbøjelige til at forårsage hoste, og derfor er de førstevalgsmedicinere hos patienter med hypertension og broncho-obstruktiv patologi. Brugen af ​​AA til patienter med KOLS og BA er sikker og hjælper endda med at reducere bronchial hyperreaktivitet og øge bronchodilaterende virkning. Nifedipin ** reducerer bronchokonstriktoreffekten af ​​histamin og kold luft.

Patienter med hypertension med broncho-obstruktiv patologi bruger ofte bronchodilator og glukokortikosteroid (GCS) medicin. Systemisk og langvarig brug af GCS bidrager til en stigning i blodtrykket. Når man bruger inhalerede kortikosteroider, er disse virkninger ubetydelige. Det anbefales at kombinere kortvirkende bronchodilatorer (M-antikolinergika og) for at reducere doserne og bivirkningerne af hver af dem. Anvendelse af tiotropiumbromid forårsager ikke kardiovaskulære bivirkninger og reducerer dødeligheden fra CVD-udvikling som følge af KOLS og astma.

3.3.14. Arteriel hypertension og obstruktiv søvnapnø-syndrom

- CPAP-behandling anbefales for at forbedre kontrol med hypertension hos patienter med obstruktiv søvnapnø (OSA)..

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau C).

Bemærkninger: Obstruktiv søvnapnø-syndrom - kendetegnet ved periodisk sammenbrud i de øvre luftveje i svulmniveauer og ophør af lungeventilation med vedvarende luftvejsindsats under søvn med en sammenhængende reduktion i blodets iltmætning, grov søvnfragmentering og alvorlig søvnighed om dagen. I OSAS, især i alvorlig grad, aktiveres SNS, hvilket fører til en stigning eller utilstrækkelig blodtryksfald om natten, udvikling af endotelial dysfunktion, oxidativ stress og en stigning i risikoen for CVO.

For tilstedeværelsen af ​​OSAS skal patienter med hypertension med fedme, resistens over for AHT, der ifølge resultaterne af ABPM have et utilstrækkeligt fald eller stigning i blodtryk om natten, undersøges. Tegn, der tillader en at mistænke OSAS er: rastløs, "forfriskende" søvn; øget vandladning om natten; søvnighed om dagen; svaghed, morgenpine; kronisk træthed; nedsat hukommelse og opmærksomhed; høj, intermitterende snorken; stoppe vejrtrækning under søvn; en stigning i kropsvægt og et fald i styrke. Til OSAS-screening kan du bruge Epworth Sleepiness Scale-spørgeskemaet, computeriseret pulsoximetri. For at stille en diagnose og vurdere sværhedsgraden af ​​OSAS udføres respirations- eller kardiorespiratorisk monitorering. Guldstandarden for OSAS-detektion er polysomnografi.

Behandling af patienter med OSAS inkluderer vægttab hos overvægtige patienter, holder op med at ryge, tager beroligende midler og sovepiller samt træffer foranstaltninger for at sikre fri næse-vejrtrækning. Den vigtigste behandlingsmetode for patienter med OSAS er CPAP-terapi (skabelse af kontinuerligt positivt lufttryk i luftvejene - Kontinuerligt positivt luftvejstryk). Ved CPAP-terapi forhindrer strømmen af ​​trykluft de øvre luftveje i at kollapse. Til CPAP-terapi bruges enheder med individuelle ventilationstilstande for at sikre deres maksimale effektive brug..

3.3.15. Arteriel hypertension og atrieflimmer

- Til patienter med atrieflimmer (AF) og høj ventrikulær frekvens anbefales BB eller nondihydropyridin AA.

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau C).

- Hos patienter med LVH og / eller LV-diastolisk dysfunktion anbefales ARB'er og ACE-hæmmere for at forhindre en første episode af AF..

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau C).

Kommentarer: Udviklingen af ​​AF hos hypertensive patienter forværrer prognosen for sygdommen, øger risikoen for slagtilfælde (kardioembolisk genese) og hjertesvigt markant. Hypertension er den mest almindelige komorbiditet hos patienter med AF.

Hos hypertensive patienter med AF beregnes risikoen for tromboemboli ved hjælp af CHADS2-VASc skalaen [126]. Medmindre det er kontraindiceret, skal patienter med AF modtage orale antikoagulantia for at forhindre slagtilfælde og andre emboli. Tilstrækkelig kontrol med hypertension hos patienter, der får antikoagulantia, hjælper med at reducere hyppigheden af ​​blødning.

- Hos patienter med CHF anbefales forebyggelse af AF at ordinere BB- og mineralocorticoidreceptorantagonister.

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau C).

3.3.16. Arteriel hypertension og seksuel dysfunktion

- Patienter med hypertension med erektil dysfunktion anbefales at ordinere phosphodiesterase-5-hæmmere (hvis nødvendigt), også til dem, der får adskillige antihistaminer (undtagen nitrater).

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau C).

Kommentarer: Seksuel dysfunktion (PD) er mere almindelig hos hypertensive patienter (mænd) end hos patienter med normalt blodtryk. Erektil dysfunktion betragtes som en uafhængig RF og en tidlig prediktor for asymptomatisk eller klinisk signifikant POM. Anamnesisamling hos hypertensive patienter bør omfatte en vurdering af seksuel funktion. Livsstilsændringer (forbedring) kan reducere graden af ​​erektil dysfunktion. Moderne medicin (ARB'er, ACE-hæmmere, AK og vasodilaterende BB) påvirker ikke erektil funktion. Tilstrækkelig kontrol med hypertension bidrager til dens forbedring.

3.3.17. Ildfast arteriel hypertension

AH betragtes som ildfast (resistent) mod behandling, hvor behandling, herunder en ændring (forbedring) i livsstil og en rationel kombineret AHT, bestående af tre medikamenter, herunder et vanddrivende middel, i de maksimalt tolererede doser ikke fører til opnåelse af målet blodtrykniveau. Skelne mellem pseudo-ildfast og ægte ildfast arteriel hypertension (RAH). Ifølge moderne data forekommer ægte RAH i ikke mere end 5% af tilfældene blandt hele populationen af ​​patienter med hypertension, men i nogle grupper af patienter, for eksempel med CKD, kan dens udbredelse nå 30-50%.

I de fleste tilfælde skyldes pseudo-refraktoritet over for AHT den lave adhæsion af patienter til behandling (manglende overholdelse af anbefalinger om ændring af livsstil, medicinering, indtagelse af AHP i ufuldstændige doser, selvudtagelse af AHP, indtagelse af medicin, der øger AH osv.). Pseudo-refraktoritet over for AHT kan skyldes forkerte handlinger fra en læge (manglende diagnosticering af "maskeret" AH; anvendelse af en upassende manchetstørrelse, især hos overvægtige patienter; manglende oplysning af patienten om behovet for at ændre (forbedre) livsstil; brug af irrationelle AHP-kombinationer; ordinere dem i ufuldstændige doser etc.).

- Det anbefales til patienter med SCAD, føre en dagbog, der angiver doserne af lægemidler og overvåger dem; at udelukke fakta, der er forbundet med forkert måling af blodtryk.

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

Kommentarer: Ved den differentielle diagnose af pseudo og ægte RH er det nødvendigt at sikre sig, at patienten overholder alle anbefalinger (ikke-farmakologisk og medicin). Brug af en manchet med passende størrelse bør anbefales (den oppustede del af manchetten skal dække mindst 80% af omkredsen af ​​overarmen), en manchet, der er for kort og ikke dækker overarmen tilstrækkeligt, kan føre til høje BP-målinger.

- Patienter med RH anbefales at gennemgå en grundig undersøgelse for at identificere RF, vurdere målorganernes tilstand og tydeliggøre tilstedeværelsen af ​​sekundære former for hypertension. Ekskluder betingelser som MS, SD, OSAS.

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

Kommentarer: Ægte RH observeres ofte hos patienter med fedme, MS, diabetes mellitus, OSAS, svær POM og sekundære former for hypertension. Alvorlig POM (udtalt LVH, nedsat nyrefunktion, aterosklerotiske læsioner i arterierne) bidrager til udviklingen af ​​resistens mod behandling, effektiv behandling af disse tilstande (sygdomme) vil hjælpe med at reducere refraktoritet over for AHT.

- Hos patienter med ildfast hypertension anbefales det at sikre effektiviteten af ​​mange medikamenter inkluderet i det aktuelle polyfarmoterapiregime hos en bestemt patient og i mangel af effektivitet eller minimal virkning at annullere dem.

Styrken af ​​anbefaling III (Evidensniveau C).

- I fravær af kontraindikationer anbefales det at ordinere mineralocorticoidreceptorantagonister, amilorid og alfablokkeren doxazosin ** [105, 106, 107, 108].

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau B).

Kommentarer: For at kontrollere blodtrykket i RH kan det være nødvendigt at ordinere tre eller flere antihistaminer. Der er i øjeblikket ingen data om den sammenlignende effekt af tredobbeltbehandling. Det er vist, at inkludering af små doser (25-50 mg) spironolacton ** eller eplerenon i kombinationen af ​​antihistaminer giver et yderligere fald i blodtrykket hos patienter med RH (ASPIRANT) [106]. Selvom behandling med mineralocorticoidreceptorantagonister ledsages af et relativt lille antal bivirkninger, mens der tages dem, skal niveauet af kalium og koncentrationen af ​​kreatinin i blodserumet regelmæssigt bestemmes, da akut eller kronisk svækkelse af nyrefunktionen kan udvikle sig, især under indtagelse af en RAS-blokkering.

- Patienter med RH anbefales at overvåges regelmæssigt..

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

Kommentarer: Det er nødvendigt at overvåge effektiviteten af ​​behandlingen, som vurderes ved klinisk blodtryk og ABPM-indikatorer. En gang hver 3. til 6. måned anbefales en vurdering af målorganernes tilstand.

- Hvis lægemiddelterapi er ineffektiv, anbefales det at overveje passende indgribende procedurer, såsom nyrenervering og baroreceptorstimulering..

Henstillingens styrke IIb (Evidensniveau C).

Kommentarer: Relativt for nylig er en ikke-medikamentel fremgangsmåde til behandling af RH begyndt at blive anvendt i form af bilateral ødelæggelse af nyrenervene langs nyrearterien ved hjælp af radiofrekvensablation (renal denervation). Renal denervation som en metode til at reducere (eliminere) refraktoritet til behandling understøttes af den vigtige rolle som sympatisk regulering af renal vaskulær resistens, reninfrigivelse og natriumreabsorption, der er karakteristisk for hypertensive patienter. Denne procedure fører til et markant fald i det kliniske blodtryk, som vedvarer i flere år. For større effektivitet og sikkerhed af metoden er det nødvendigt omhyggeligt at nærme sig udvælgelsen af ​​patienter til denne procedure under hensyntagen til indikationer og kontraindikationer..

Ifølge forskningsdata reducerer konstant elektrisk stimulering af nerveenderne i carotis sinus ved hjælp af implanterede stimulanter SBP og DBP hos patienter med ildfast hypertension. Dette fald var ganske udtalt ved meget høje baseline BP-værdier. Effekten udvides til ambulant BP og varede op til 53 måneder [118]. Imidlertid er der indtil videre udført langtidsobservationer for et begrænset antal patienter, og for at bekræfte effektiviteten af ​​denne teknik kræves yderligere data for et større antal patienter med forhøjet blodtryk, som ikke reagerer på multikomponent farmakoterapi..

- Indtil der foreligger mere bevis for den langsigtede effektivitet og sikkerhed ved nyrenervering og stimulering af baroreceptorer, anbefales det at udføre disse procedurer kun af erfarne kirurger og kun foretage diagnose og opfølgning i specialiserede centre for hypertension..

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

- Det anbefales at overveje muligheden for kun at bruge invasive teknikker til patienter med virkelig ildfast hypertension, med kontor SBP> = 160 mm Hg. eller DBP> = 110 mm Hg. og en stigning i blodtryk, bekræftet af ABP.

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

3.3.18. Ondartet arteriel hypertension

Malign arteriel hypertension (MH) er en nødsituation, der klinisk bestemmes af et meget højt blodtryk (180/120 mm Hg), ledsaget af iskæmisk skade på målorganerne (nethinde, nyrer, hjerte, hjerne) på grund af fibrinoid nekrose i den vaskulære væg. Selvom forekomsten af ​​GA er lav, har det absolutte antal nye sager ikke ændret sig meget i de sidste 40 år. Den fem-årige overlevelsesrate efter diagnosen RHH er forbedret markant, tilsyneladende som et resultat af den tidlige diagnose og brugen af ​​nye klasser af antihistaminer til behandling. Forløbet af hypertension kan være ondartet med hypertension, men oftere med sekundære former for hypertension.

- AGT anbefales til patienter med RH, som inkluderer en kombination af tre eller flere AGP'er.

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

Kommentarer: Rettidig behandling fører til en forbedret prognose, og hvis den er fraværende, dør 50% af patienterne inden for det første år (især med alvorlig nedsat nyrefunktion).

- Det anbefales, ifølge indikationer, intravenøs indgivelse af medikamenter med dosis titrering, som tillader et hurtigt, men gradvist fald i blodtrykket, for at undgå alvorlig hypotension og forværring af iskæmisk POM.

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

Bemærkninger: Intravenøse medikamenter inkluderer natriumnitroprussid, nitrater og furosemid **. Om nødvendigt kan du bruge ultrahemofiltrering eller hæmodialyse.

3.4. Diagnostik og behandling af sekundære former for arteriel hypertension

Sekundær (symptomatisk) hypertension er sygdomme, hvor årsagen til en stigning i blodtrykket er skade på forskellige organer eller systemer, og hypertension er kun et af symptomerne på sygdommen. Sekundær hypertension påvises hos 5 - 25% af patienter med hypertension. Til diagnose af sekundære former for hypertension er en detaljeret undersøgelse af patienten grundlæggende vigtig, startende med rutinemetoder: forhør, undersøgelse, laboratoriediagnostik, til udførelse af komplekse instrumentelle metoder.

Klassificeringen af ​​sekundære former for hypertension er præsenteret i tillæg D1.

Funktioner ved diagnose og behandling af sekundære former for hypertension er præsenteret i tillæg D2.

3.5 Kirurgisk behandling

- Hvis lægemiddelterapi er ineffektiv, anbefales invasive procedurer såsom nyrenervering og baroreceptorstimulering.

Henstillingens styrke IIb (Evidensniveau C).

Bemærkninger: På trods af markante fremskridt i behandlingen af ​​arteriel hypertension (AH) er det hos 10 - 30% af patienterne ikke muligt at opnå det målte blodtryksniveau på baggrund af trekomponentbehandling med brug af maksimale doser af antihypertensive lægemidler, inklusive diuretika. Patogenesen for dannelsen af ​​ægte ildfast hypertension er baseret på overdreven aktivering af det sympatiske nervesystem. Den kraftige innervering af nyrerne, repræsenteret af nerveplekserne placeret i tykkelsen af ​​adventitia af nyrearterierne, gør det muligt at betragte nyrearterierne som et område, der er egnet til at eliminere overskydende innervation. Radiofrekvensbenering af nyrearterierne er en ny ikke-lægemiddelmetode til behandling af ildfast hypertension. Under operationen indsættes et specielt kateter i nyrearterien under fluoroskopisk vejledning gennem lårbensarterien. Dernæst tilføres en 5 - 8 W radiofrekvensenergi til spidsen af ​​kateteret med en sondeelektrode af generatoren, hvilket, hvilket forårsager en stigning i temperaturen i tykkelsen af ​​den vaskulære væg i nyrearterien indeholdende pleksen af ​​sympatiske nervefibre, fører til deres abulation. Denne procedure sammen med lægemiddelterapi gør det muligt at regne med en stigning i den hypotensive effekt, hvilket betyder en forbedring af livskvaliteten og prognosen hos patienter med denne sygdom. Ifølge resultaterne af HTN-3-studien Symplicity [127], viser de fleste patienter efter 3 års opfølgning et vedvarende fald i kontorets blodtryk: DM med henholdsvis 32 og DD med henholdsvis 14 mm Hg..

Indikationer for denervation af nyrearterierne:

- Systolisk blodtryk> = 160 mm Hg (> = 150 mm Hg hos patienter med type 2-diabetes mellitus), på trods af at de har taget 3 eller flere antihypertensive lægemidler, inklusive et vanddrivende middel, i de maksimalt tolererede doser.

- Tilstedeværelse af pseudo-ildfast eller sekundær hypertension.

3.6 krisesituationer

Hypertensiv krise (HC) - en akut markant stigning i blodtrykket (> 180/120 mm Hg) ledsaget af kliniske symptomer, der kræver et øjeblikkeligt kontrolleret fald for at forhindre skade på målorganer.

HA er opdelt i to store grupper - kompliceret (livstruende) og ukompliceret (ikke-livstruende).

Kompliceret hypertensiv krise

Kompliceret hypertensiv krise er ledsaget af livstruende komplikationer, udseendet eller forværringen af ​​målorganskader og kræver et fald i blodtrykket, men graden af ​​dets reduktion og taktik for patienthåndtering afhænger af typen af ​​samtidig skade på målorganerne. HA betragtes som kompliceret med en kraftig stigning i blodtrykket med udviklingen af:

- akut svigt i venstre ventrikel;

- dissekering af aortaaneurisme;

- præeklampsi eller svangerskabseklampsi;

- hjerneskade;

- tager amfetaminer, kokain osv..

- Behandling af patienter med kompliceret HA anbefales i den kardiologiske akuttafdeling eller intensivafdeling på kardiologi eller internmedicinsk afdeling..

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau C).

Kommentarer: I nærvær af et slagtilfælde tilrådes hasterindlæggelse på intensivafdeling på neurologisk afdeling eller neuroresuscitation.

- Undersøgelse af en læge eller kardiolog med en CG anbefales at udføres senest 10 minutter fra tidspunktet for indlæggelse på hospitalet.

- Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

- Det anbefales at foretage en elektrokardiografisk undersøgelse med GC senest 15 minutter fra tidspunktet for indlæggelse på hospitalet.

- Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

- Med GC anbefales intravenøs antihypertensiv medicinsk behandling, der udføres senest 15 minutter fra tidspunktet for indlæggelse på hospitalet.

- Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

Kommentarer: Følgende parenterale medikamenter bruges til behandling af HA:

- nitroglycerin ** (foretrækkes ved ACS og akut venstre ventrikelsvigt);

- natriumnitroprussid (er det valgte medikament til akut hypertensiv encephalopati);

- ACE-hæmmere: enalaprilat (foretrækkes ved akut venstre ventrikelsvigt);

- BB (metoprolol **, esmolol foretrækkes til dissektion af aortaaneurisme og ACS);

- alfablokkere: phentolamin (hvis der er mistanke om pheochromocytoma);

- Diuretika (furosemid ** ved akut svigt i venstre ventrikel);

- Ganglion-blokkere (azamethoniumbromid).

I den akutte periode med slagtilfælde anbefales spørgsmålet om behovet for at sænke blodtrykket og dets optimale værdi at blive løst sammen med en neurolog, individuelt for hver patient..

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

Kommentarer: patienter med slagtilfælde, CVD kræver en særlig tilgang, fordi overdreven og / eller hurtig reduktion i blodtrykket kan føre til en stigning i cerebral iskæmi (med iskæmisk slagtilfælde).

- I de fleste andre tilfælde tilrådes læger at give et hurtigt, men ikke mere end 25% af de oprindelige værdier, et fald i blodtrykket i de første 2 timer fra tidspunktet for indlæggelse på hospitalet.

- Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

Kommentarer: Spørgsmålet om graden og hastigheden af ​​yderligere fald i blodtrykket afgøres i hvert enkelt tilfælde. Det hurtigeste fald i blodtrykket bør udføres ved dissekering af aortaaneurisme (med 25% af det indledende på 5-10 minutter, det optimale tidspunkt for at nå målet SBP-niveau på 100-110 mm Hg er ikke mere end 20 minutter), samt med svær akut venstre ventrikulær insufficiens (lungeødem).

Ukompliceret hypertensiv krise

- Ved ukompliceret GC anbefales både intravenøs og oral / sublingual antihistamin (afhængigt af sværhedsgraden af ​​stigningen i blodtryk og kliniske symptomer).

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

Bemærkninger: På trods af svære kliniske symptomer ledsages ukompliceret HA ikke af akut klinisk signifikant svækkelse af målorganets funktion. Behandlingen skal påbegyndes øjeblikkeligt, og blodtryksfaldet må ikke overstige 25% i de første 2 timer, efterfulgt af at nå blodtrykket inden for få timer, men ikke mere end 24 timer efter behandlingsstart. Der anvendes lægemidler med relativt hurtig og kortvirkende oral / sublingual: nifedipin **, captopril **, moxonidin **, clonidin **, propranolol **. En patient med ukompliceret GC kan behandles på ambulant basis. Ved det første ukomplicerede GC hos patienter med en uklar oprindelse af hypertension; med dårligt arresterede HA; med hyppige gentagne GC'er indlægges hospitalisering på hospitalets kardiologiafdeling.

Arteriel hypertension er en kronisk sygdom, hvis behandling gennemføres for livet, foranstaltninger til rehabilitering af patienter med komplikationer af hypertension (myokardieinfarkt, slagtilfælde, kronisk hjertesvigt) overvejes inden for rammerne af de relevante kliniske retningslinjer.

Dynamisk observation er en ekstremt vigtig komponent i medicinsk behandling af patienter med hypertension, hvis opgaver er: at opretholde målblodtrykniveauer, overvåge gennemførelsen af ​​medicinske anbefalinger til korrektion af RF, overvågning af overholdelsen af ​​behandlingen af ​​antihypertensive lægemidler, vurdering af målorganernes tilstand.

- Det anbefales, når man ordinerer AGT, planlagte besøg for at vurdere tolerabilitet, effektivitet og sikkerhed i behandlingen samt overvåge gennemførelsen af ​​medicinske anbefalinger.

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

Kommentarer: besøg udføres med intervaller på 3 til 4 uger, indtil det målblodtryk er nået (medmindre der er andre grunde til hyppigere besøg).

- Det anbefales at udskifte den tidligere foreskrevne AGP eller tilslutte en anden AGP i tilfælde af utilstrækkelig effektivitet af AGT.

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

- Det anbefales, i fravær af et effektivt blodtryksfald på baggrund af 2-komponentbehandling (i de maksimalt tolererede doser), tilføjelse af et tredje lægemiddel (et af de tre lægemidler skal som regel være et vanddrivende middel) med obligatorisk efterfølgende overvågning af kombinationsterapiens effektivitet, sikkerhed og tolerabilitet.

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

- Det anbefales, at efter at have nået målet blodtryksniveau på baggrund af den igangværende terapi, skal der udføres opfølgende besøg for patienter med høj og meget høj risiko, såvel som for patienter, der kun får ikke-medikamentel behandling, og for dem med lav tilslutning til behandlingen mindst en gang hver tredje måned; aftaler til patienter med mellem- og lavrisiko, der regelmæssigt måler deres blodtryk derhjemme, bør planlægges med intervaller på 4-6 måneder.

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

- Det anbefales til ildfast hypertension (vedvarende blodtryk> 140/90 mm Hg på baggrund af behandlingen med tre lægemidler i de maksimalt tolererede doser, hvoraf det ene er et vanddrivende middel) for at sikre, at der ikke er nogen pseudo-resistens over for behandling, og i tilfælde af ægte refraktoritet skal patienten henvises til yderligere undersøgelse.

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

- Det anbefales at anbefale patienter med SCAD og holde dagbøger, der angiver doserne af de tagede medikamenter og niveauet af blodtryk for at øge overholdelsen af ​​den udførte AHT.

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

- Det anbefales, med dynamisk observation, at være særlig opmærksom på blodtrykindikatorer om natten (især hos patienter med MS, diabetes mellitus, OSAS) og tidlige morgentimer (risiko for komplikationer såsom hjerteinfarkt, slagtilfælde).

Anbefalingens styrke I (Evidensniveau C).

- Det anbefales at overvåge bæredygtigheden ved at opnå målblodtryk mellem besøg (variation under besøget).

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau C).

Kommentarer: Variabilitet mellem besøg er et prognostisk ugunstigt tegn på CVR.

En integreret del af foranstaltningerne til behandling af hypertensive patienter bør være en stigning i deres uddannelsesniveau. Selv hvis vi antager, at lægen vil udvikle et optimalt program for medicinering og ikke-medicinsk behandling for hver specifik hypertensiv patient, vil det være meget vanskeligt at implementere det i nærværelse af lav motivation til behandling. Lægen har brug for at informere den hypertensive patient om risikofaktorer og sygdomme forbundet med hypertension, risikoen for komplikationer og forklare behovet for fuld overensstemmelse med de af lægen foreskrevne anbefalinger (medicin og ikke-medicinsk behandling af hypertension). Alle anvendte metoder til behandling og forebyggelse skal diskuteres og aftales med patienten. Når man vælger en ordning til ordination af et lægemiddel, skal patientens livsstil tages i betragtning. Det anbefales at anbefale patienten at udføre selvovervågning af blodtrykket. Alle anbefalinger, der gives til patienten, skal være klare, præcise og konsistente med hans intellektuelle niveau.

- For at sikre patientens informerede deltagelse i behandlings- og profylaktisk proces og øge effektiviteten af ​​behandlingen anbefales det for et antal patienter, for hvilke mundtlige anbefalinger ikke er tilstrækkelige til at kopiere dem skriftligt.

Henstillingens styrke IIa (Evidensniveau C).

6. Yderligere oplysninger, der påvirker forløbet og resultatet af sygdommen

Kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​den medicinske behandling

Bevidsthedsniveau

Styrken af ​​anbefalingerne

Undersøgt af en læge eller kardiolog senest 10 minutter fra tidspunktet for indlæggelse på hospitalet (i tilfælde af hypertensiv krise)

En elektrokardiografisk undersøgelse blev udført (i tilfælde af en hypertensiv krise senest 15 minutter fra tidspunktet for indlæggelse på hospitalet)

Intravenøs behandling med antihypertensiva blev udført senest 15 minutter fra tidspunktet for indlæggelse på hospitalet (i tilfælde af hypertensiv krise og i fravær af medicinske kontraindikationer)

Komplet generel (klinisk) blodprøve udført

Udførte en biokemisk generel terapeutisk blodprøve (kreatinin, glukose, kalium, natrium)

En blodprøve blev udført for at vurdere lipidmetabolismeforstyrrelser biokemisk

Generel (klinisk) urinanalyse udført

Undersøgelsen af ​​nefroners funktion ved kreatininclearance blev udført

Den daglige kontrol af blodtrykket blev udført