Kompliceret hypertensiv krise

Arytmi

For et hurtigt fald i blodtrykket i cerebral variant af kompliceret hypertensiv krise anbefales det at bruge natriumnitroprussid eller labetalol. Natriumnitroprussid frigivelsesform: ampuller, der indeholder 50 mg af det aktive stof. Før brug fortyndes indholdet af ampullen i 250 ml glukose, hvilket giver en koncentration på 200 μg / ml eller 10 μg / hætte. Den indledende infusionshastighed er 0,5 μg / kg / min, efterfulgt af en stigning afhængigt af den kliniske effekt op til 10 μg / kg / min.

Labetalol (Trandat) er en alfa- og beta-adrenerg receptorblokker. Dette lægemiddel har en hurtig antihypertensiv effekt. Frigørelsesform: ampuller med 5 ml 1% opløsning (50 mg i en ampulle). I en krise administreres det langsomt intravenøst ​​i en dosis på 50 mg i et minut, hvis nødvendigt kan injektioner gentages hvert 10-15 minut. indtil en klinisk virkning vises, eller en total dosis på 200 mg er nået, kan det bedste resultat imidlertid opnås med intravenøs dryp af dette lægemiddel. Til dette formål fortyndes indholdet af ampuller med saltvand til en koncentration på 1 mg / ml og injiceres intravenøst ​​med en hastighed på 2 ml (2 mg) på 1 minut. Med denne administrationsvej er 50-200 mg labetalol tilstrækkelig til at standse krisen..

Ved behandling af hypertensiv encephalopati anbefales det ikke at bruge clofelia og anaprilin (tilstedeværelsen af ​​ændrede cerebrale kar er en kontraindikation for deres udnævnelse).

Hvis hypertensiv encephalopati kompliceres af krampesyndrom, er det optimale lægemiddel til lindring af det sibazon (synonymer: relanium, seduxen, diazepam) i en dosis på 10-30 mg IV langsomt.

I tilfælde af koronarinsufficiens, myokardieinfarkt, begyndt lungeødem, dissekering af aortaaneurisme tilvejebringes en god klinisk virkning ved anvendelse af nitroglycerin i en initial dosis på 10-20 μg / min. eller natriumnitroprussid ifølge ovenstående procedure.

Udnævnelse af 2-4 ml 0,25% opløsning af droperidol intravenøst ​​i saltvand medfører en hurtig (efter 2-4 minutter) klinisk og hypotensiv effekt. Det anbefales at kombinere dette lægemiddel med diuretika (saluretika).

Med en signifikant stigning i blodtryk og udseendet af tegn på svigt i venstre ventrikel, udover nitroglycerinderivater, kan indgivelse af ganglioblokkere såsom pentamin eller arfonade anvendes.

Pentamin fås i ampuller med 1 og 2 ml af en 5% opløsning. Indholdet af ampullen fortyndes i 200-300 ml 5% glukoseopløsning eller saltopløsning og injiceres intravenøst ​​under konstant kontrol af blodtryksniveauet.

Arfonad fås i ampuller, der indeholder 250 mg tørstof. Umiddelbart før brug fortyndes indholdet af ampullen i 5 ml bidistilleret vand og derefter i 200-400 ml 5% glucoseopløsning eller saltopløsning og indsprøjtes intravenøst ​​under konstant kontrol af blodtrykket. Den indledende introduktionshastighed er 30-50 dråber / min., Med en gradvis stigning til 100-120 dråber / min. Når man bruger ganglionblokkere, skal man konstant huske på deres kraftfulde vasodilaterende virkning, som kræver konstant overvågning af blodtrykket i de indledende behandlingsstadier hvert 1-2 minut.

Når en krise kombineres med symptomer på koronarinsufficiens og smerter i hjertet, føjes smertestillende midler eller narkotiske stoffer til antihypertensive lægemidler, anvendes neuroleptanalgesi i henhold til den teknik, der anvendes til at lindre akut hjerteinfarkt (se afsnit 7.3.2. I dette kapitel).

Hypertensiv krise på baggrund af hjertedefekter kræver en differentieret tilgang, afhængigt af deres type og de udviklede komplikationer.

Alle patienter med denne patologi intravenøst ​​ordineres furosemid med en hastighed på 0,5-1 mg / kg, hvis der ikke er nogen effekt, kan denne dosis gentages efter 20-30 minutter.

Med stenose af mitralklaffen yderligere langsomt over 5-10 minutter. intravenøs injektion af 1 - 1,5 mcg / kg clonidin. Hvis patienten ikke havde nogen tegn på hjertesvigt inden behandlingen startede, og den indledende hjertefrekvens var mere end 100 på 1 minut, ordineres Obzidan (synonymer: propranolol, Inderal, anaprilin) ​​yderligere i en dosis på op til 0,1 mg / kg. Hvis der efter introduktionen udvikles en udtalt bradykardi, stoppes den ved indgivelse af atropin. Med den første tilstedeværelse af tegn på akut hjertesvigt eller ingen virkning fra ovennævnte behandling inden for 30-40 minutter. det er nødvendigt at skifte til brug af nitroglycerin eller dets derivater i en initial dosis på 10-20 μg / min.

I tilfælde af mitralventilinsufficiens bestemmes den indledende hjertefrekvens, og nitroglycerinderivater injiceres intravenøst ​​i en initial dosis på 10-20 μg / min. eller ganglion-blokkerende pentamin op til 50 mg. Med en stigning i hjerterytmen med mere end 10% sammenlignet med det oprindelige stoppes introduktionen af ​​dem, og i / i yderligere 0,5-2,5 mg reserpin eller clonidin indsprøjtes i 10 minutter. op til 1,5 μg / kg eller, under hensyntagen til det oprindelige blodtryk, 2-4 ml droperidol.

En hypertensiv krise på baggrund af aortaventilstenose arresteres ved en langsom intravenøs injektion af 1-1,5 μg / kg clonidin eller 2-4 ml droperidol eller 0,5-2,5 mg reserpin. Hos patienter med utilstrækkelig aortaventil er brugen af ​​vasodilatatorer farlig, derfor anbefales det at injicere furosemid i en dosis på 2 mg / kg for et tvungen fald i BCC.

Hvis der opstår en hypertensiv krise på baggrund af akut nyresvigt, begynder behandlingen med en intravenøs injektion af 200-400 mg furosemid, derefter indsprøjtes natriumnitroprussid intravenøst ​​i en dosis på 0,1-5 μg / kg / min. eller den adalat-injicerbare form af nifedipin (synonymer: fenigidin, cordafen, corinfar osv.). Lægemidlet er en calciumionantagonist. Frigørelsesform - ampuller på 5 ml (5 mg i en ampulle). Injiceres først i en vene 1 mg (bolus), derefter med en fortyndingshastighed på 1 mg / time eller 17 μg / min..

Ved pheochromocytoma kan en katekolamin-krise opstå. For at stoppe det bruges intravenøs indgivelse af labetalol (se ovenfor). Det optimale er introduktionen af ​​dette lægemiddel intravenøst ​​drypp i en koncentration på 1 mg / ml med en hastighed på 2 ml (2 mg) pr. Minut i kombination med propranolol. Den sædvanlige dosis labetalol til kriselindring er 50-200 mg. Propranolol ordineres 1 mg hvert 5. minut. indtil effekten vises, eller en dosis på 0,1 mg / kg er nået. En kombination af natriumnitroprussid op til 10 μg / kg / min kan anvendes. med propranolol.

Bemærk. Ved katekolaminkrise anvendes ikke clonidin.

Hypertensiv krise

En hypertensiv krise er en akut stigning i blodtrykket (BP), som er ledsaget af udseendet af symptomer på encephalopati eller udviklingen af ​​andre komplikationer:

I en hypertensiv krise overstiger blodtrykket normalt 180-200 /110-120 mm Hg, men det er vigtigt at tage højde for det oprindelige niveau. Derfor, når man stiller denne diagnose, er generelle kliniske manifestationer af større betydning..

Årsager til en hypertensiv krise

En kraftig stigning i blodtrykket i en hypertensiv krise er forbundet med udviklingen af ​​spasma af arterioler, hvilket kan føre til forekomst af fibrinoid nekrose, frigivelse af vasoaktive forbindelser, en yderligere stigning i vasokonstriktion og tilsyneladende skade på målorganer (arterioler, hjerte, hjerne, nyrer).

Patogenesen af ​​hypertensiv krise

Risikoen for at udvikle en hypertensiv krise øges med:

  • utilstrækkelig behandling af arteriel hypertension (overtrædelse af behandlingen eller afvisning af at tage medicin);
  • akut følelsesmæssig nød;
  • intens fysisk og psyko-emotionel overdreven belastning;
  • akut alkoholisk forgiftning.

Vi påpeger kort, at en akut stigning i blodtrykket under en hypertensiv krise (især i nærvær af en initial vaskulær inkompetence) kan ledsages af:

  • forstyrrelse af autoregulering af organ (cerebral, koronar, placenta osv.) blodcirkulation;
  • brud på en aterosklerotisk plak ved dannelsen af ​​en intravaskulær trombe og udviklingen af ​​akut iskæmi;
  • brud på mikroaneurisme (til cerebral blodstrøm) med dannelse af hæmoragiske komplikationer.

Et alt for aggressivt fald i blodtrykket under lindring af en hypertensiv krise er en vigtig risikofaktor for udviklingen af ​​forskellige komplikationer (den sædvanlige anbefalede reduktion i blodtrykket er ikke hurtigere end 20-25% af den første i de første timers behandling).

Symptomer på en hypertensiv krise

Det mest almindelige symptom på en hypertensiv krise er encephalopati, hvis udvikling er forbundet med nedsat autoregulering af cerebral blodgennemstrømning, hvis den hurtige stigning i middeltryk overstiger 110-180 mm Hg. I dette tilfælde observeres hjerne-hyperperfusion. Under påvirkning af højt intravaskulært tryk kommer væske ind i det ekstravasale rum, og cerebralt ødem udvikler sig. Hypertensiv encephalopati manifesterer sig:

  • hovedpine,
  • irritabilitet,
  • kvalme,
  • opkastning,
  • svimmelhed,
  • nedsat bevidsthed.

Klinisk undersøgelse af sådanne patienter afslører tilstedeværelsen af ​​retinopati (blødninger, ekssudater, ødemer i papilla i synsnerven), lokale neurologiske symptomer. Når målorganer er beskadiget, kan der forekomme tegn på kongestiv hjertesvigt, arytmi, proteinuri, moderat azotæmi, hypokalæmi..

Forekomsten af ​​de tilsvarende symptomer i en hypertensiv krise er forbundet med en krænkelse af selvreguleringen af ​​blodgennemstrømningen i vitale organer (hjerne, hjerte, nyrer). I tilfælde af en hurtig stigning i blodtrykket forekommer spasmer fra cerebrale kar, og med et fald i blodtrykket, deres ekspansion. Normal cerebral blodstrøm forbliver konstant med udsving i det gennemsnitlige arterietryk i området 60-150 mm Hg. Kunst. Hos patienter med langvarig arteriel hypertension (AH) observeres et fald i cerebral blodgennemstrømning ved et højere arterielt tryk end hos raske mennesker, såvel som den nedre grænse for selvregulering i tilfælde af et fald i blodtrykket indstilles på et højere niveau. Patienter med arteriel hypertension, der får tilstrækkelig terapi, har en tendens til at normalisere selvreguleringsmekanismen. Niveauet for selvregulering er mellem de værdier, der ligger i raske og ubehandlede patienter. Ved et lavere niveau af selvregulering af cerebral blodstrøm hos patienter er blodtrykket i gennemsnit 25% lavere end det gennemsnitlige blodtryk ved hvile.

Hjertet lider i modsætning til hjernen mindre af et hurtigt fald i blodtrykket, da med et fald i blodtrykket reducerer myocardialt iltbehov markant.

Komplikationer af hypertensiv krise

Vi præsenterer nomenklaturen for komplikationer i hypertensiv krise:

    TIA (fokale, cerebrale og meningeale symptomer elimineres i tide Typer af hypertensive kriser

En hypertensiv krise er opdelt i to typer, der bestemmes af sværhedsgraden af ​​forløbet, tilstedeværelsen af ​​komplikationer og følgelig påvirker taktikken for at styre og behandle patienten. I henhold til graden af ​​stigning i blodtryk er en sådan opdeling umulig..

En hypertensiv krise af type 1 er kendetegnet ved en kraftig stigning i blodtrykket uden en ny alvorlig skade på målorganerne.

Type 2 hypertensiv krise adskiller sig i og med, at patienter har alvorlige organdysfunktioner, selv med relativt lavt blodtryk.

Type 1 hypertensiv krise

Ved type 1 hypertensiv krise når blodtrykket 240 /140 mmHg Art., Tilstedeværelsen af ​​ekssudat i nethinden og ødemer i brystvorten i synsnerven er mulig. Manglen på tilstrækkelig behandling hos mange patienter fører til en hurtig progression af sygdommen, og forløbet af arteriel hypertension kan blive ondartet. Denne krisetype registreres hos patienter med en øget frigivelse af catecholamines (med pheochromocytoma, forkert behandling med clonidin, brug af sympatomimetika, kokain). Hovedmålet med behandling af sådanne patienter er at sænke blodtrykket inden for 12-24 timer til et niveau på 160-170 /100-110 mmHg st.

Type 2 hypertensiv krise

En hypertensiv krise af type 2 kan være ledsaget af relativt lavt blodtryk (160/110 mm Hg), men alvorlige komplikationer opdages:

  • hypertensiv encephalopati,
  • lungeødem,
  • eklampsi,
  • aortadissektion,
  • cerebral blødning eller subarachnoid blødning,
  • ustabil angina,
  • hjerteinfarkt.

I sådanne tilfælde er det nødvendigt at sikre et fald i blodtrykket inden for 15 minutter til flere timer.

Behandling af en hypertensiv krise: førstehjælp og nødhjælp

Ved en type 1-hypertensiv krise er ambulant observation og behandling af patienten mulig.

En hypertensiv krise af type 2 involverer obligatorisk indlæggelse efter førstehjælp og tilvejebringelse af intensiv overvågning af patientens tilstand. Ved den første undersøgelse af patienten, ud over at vurdere klagerne, den tidligere historie, terapiens art, udføres der en fysisk undersøgelse for at vurdere tilstanden i centralnervesystemet, hjerte, lunger, maveorganer, pulsering af de perifere arterier. Det er meget ønskeligt at undersøge fundus, med en hurtig registrering af et EKG. Derefter foretages valget af antihypertensiv terapi, og starten af ​​dens implementering er sikret. På poliklinisk basis eller allerede på hospitalet udføres der endvidere laboratorieundersøgelser (biokemiske parametre, generelt blodantal, urinanalyse) eller andre specielle undersøgelser for at afklare læsionens art i forbindelse med den udviklede komplikation (ultralyd, røntgenundersøgelse osv.).

I tilfælde af hypertensiv krise af type 1 foretrækkes oral indgivelse af medikamenter, i tilfælde af hypertensiv krise af type 2 foretrækkes den parenterale rute for deres indgivelse.

Til oral eller sublingual indgivelse kan captopril, nifedipin (corinfar), clonidin (clonidin, hemiton) anbefales i dag, og ved hjertestma kan en kombination af nitroglycerin og nifedipin.

Nødhjælp til hypertensiv krise

Nifedipine

Indtil for nylig inkluderede det største antal nødanbefalinger til hypertensiv krise nifedipin som førstevalg. Fortrinsvis blev der givet en kapsel indeholdende 10 mg af lægemidlet, der bider igennem, og indholdet absorberes delvist i mundhulen, delvist ind i maven med spyt. Efter 15 minutter, hvis trykket forbliver højt, anbefales en anden dosis. Den maksimale effekt efter den første dosis opnås efter 30 minutter. Derfor er det muligvis ikke nødvendigt med en gentagen dosis, hvis det er muligt at vente på dette tidspunkt. Blodtrykket falder normalt med ca. 25% efter 10-15 minutter. Dets overdrevne reduktion registreres sjældent. Nifedipin øger hjertets output, koronar, cerebral blodgennemstrømning og kan øge hjerterytmen, hvilket skal overvejes, når du vælger det. Men på grund af debatten om fordelene og sikkerheden ved kortvirkende calciumantagonister i nogle lande er brugen af ​​nifedipin blevet begrænset..

Udnævnelsen af ​​nifedipin er kontraindiceret i ustabil angina pectoris, hjerteinfarkt, slagtilfælde.

clonidin

Hos patienter med clonidin-abstinenssyndrom eller med dets forkert anvendelse (monoterapi, sjældne doser af lægemidlet og tilstedeværelsen af ​​en lang periode mellem successive doser osv.), Foretrækkes det at tage det under tungen i en dosis på 0,125-0,2 mg. Lægemidlet reducerer hjertets output, reducerer cerebral blodstrøm. Derfor bør andre lægemidler foretrækkes hos patienter med hjertesvigt, aterosklerose i hjernearterierne med encephalopati..

captopril

I de senere år har der været mange publikationer om brugen af ​​captopril under tungen til at sænke blodtrykket i hypertensiv krise. Efter at have taget 25 mg, efter 10 minutter, bemærkes et fald i blodtrykket, som gradvist øges og når den laveste værdi inden for 2 timer. I gennemsnit falder blodtrykket med 15-20% fra det oprindelige. Efter indtagelse af captopril kan ortostatisk hypotension forekomme, og derfor skal patienten være i en vandret position i flere timer. Derudover skal man huske på farerne ved at bruge captopril hos patienter med svær stenose i halspulsårerne og åbningen i aorta..

Den orale indgivelsesvej er mere bekvem, men intravenøs infusion af kortvirkende lægemidler eller gentagen fraktioneret intravenøs indgivelse af længerevirkende lægemidler øger terapisikkerheden og muliggør et hurtigere blodtryksfald.

Hos patienter med en hypertensiv krise kombineret med et højt indhold af katekolaminer i blodplasmaet (med pheochromocytoma, brugen af ​​en stor mængde fødevarer rig på tyramin, især ved behandling af en patient med monoaminoidaseinhibitorer, klonidinabstinenssyndrom, tager eller injicerer sympatomimetika, kokain), kan prazosin være det valg af medicin, doxazosin, phentolamin (regitin). Hos patienter med clonidin-abstinenssyndrom opnås den bedste effekt, når det genoptages..

Phentolamin er det første valg af pheochromocytoma og administreres intravenøst ​​i en dosis på 2-5 mg. Prazosin kan også bruges, den første dosis er 1 mg gennem munden. Efter indtagelse af prazosin forekommer virkningen inden for 0,5 timer. I dette tilfælde er akut hypotension i ortostase mulig (virkningen af ​​den første dosis) for at undgå, at patienten skal være i en vandret position i 2-3 timer. En hypertensiv krise provokeret af sympatomimetika eller kokain stoppes af obzidan eller labetalol. Labetalol (Trandat) kan gives via munden i en dosis på 200 mg.

Hvis der opstår komplikationer under en hypertensiv krise, er det nødvendigt straks at starte kontrolleret antihypertensiv behandling ved intravenøs administration af antihypertensive lægemidler.

Behandling af hypertensiv krise med hjerteinfarkt

Hos patienter med akut myokardieinfarkt, ustabil angina pectoris, for at reducere blodtrykket og forbedre blodforsyningen til myokardiet i den iskæmiske zone i de tidlige stadier mod baggrund af smertsyndrom, foretrækkes infusion af nitroglycerin, nitrosorbid og i tilfælde af refleks takykardi, i kombination med ß-blokkere. Infusionshastigheden vælges individuelt, starter ved 5 μg / min og øges hvert 5-10 minut, indtil det systoliske blodtryk falder til ca. 140 mm Hg. Kunst. eller den maksimale nitroglycerindosis på 200 mcg / min nås ikke. Nitrosorbid (isoket) kan også bruges til dette formål. Den indledende injektionshastighed er 15 μg / min og øges gradvist, indtil den krævede hypotensive effekt er opnået..

Behandling af hypertensiv krise med hjertesvigt

Hos patienter med hjertesvigt, som er opstået i de første timer fra begyndelsen af ​​myokardieinfarkt på baggrund af højt blodtryk, bør anvendelse af nitroglycerin eller nitrosorbid foretrækkes. I det tilfælde, hvor billedet af lungeødem er fremherskende, og der er et højt tryk i lungearterien, er indgivelsen af ​​natriumnitroprussid mere effektiv.

Generelt er natriumnitroprussid det mest effektive lægemiddel til patienter, i hvilke den hypertensive krise er kompliceret af:

Behandling af hypertensiv krise med lungeødem

Hos patienter med hypertensiv krise og lungeødem inkluderer behandling anvendelse af følgende lægemidler:

  • nitroglycerin,
  • furosemid,
  • morfin,
  • natriumnitroprussid.

nitroglycerin

At tage nitroglycerin under tungen i en lidt forøget dosis (0,2-0,4 mg under tungen hvert 5. minut) kan være den første foranstaltning under alle forhold. Lægemidlet i en sådan dosis udvider ikke kun venerne, men også arteriolerne, og reducerer derfor forbelastningen og efterbelastningen på hjertet.

Furosemid

Diuretisk furosemid med løkke anbefales kun at bruges i tilfælde, hvor hypovolæmi er udelukket, hvilket ofte opdages i hypertensiv krise med andre komplikationer. Den intravenøse dosis af furosemid er 0,5-1 mg / kg. Den vanddrivende virkning manifesterer sig hurtigt, hvilket antyder behovet for at give passende forhold for patienten.

Morfin

Morfin administreres bedst i fraktionerede doser på 0,2-0,5 ml eller 2-5 mg hvert 5-10 minut, hvis angrebet ikke stopper.

Natriumnitroprussid

Den mest effektive er infusion af natriumnitroprussid, indgivet med en hastighed på 1-5 μg / (kg * min). Problemet ligger kun i det faktum, at nøjagtig dosering kan sikres med automatiske dispensere. Administrationshastigheden og følgelig dosis øges gradvist (hver 3-5 minut), indtil det krævede niveau af blodtryksreduktion og lindring af lungeødem opnås.

Alle patienter vises inhalation af ilt, startende fra 4-5 l / min, med alkoholdamp.

Hos meget alvorlige patienter, når effektiviteten af ​​natriumnitroprussid er utilstrækkelig, dobutamin (2,5-15 μg / (kg * min)) eller amrinon, kan milrinon føjes til terapi.

Behandling af hypertensiv krise med dissekering af aortaaneurisme

Med en akut opstående dissekerende aneurisme bestemmes medicinske taktikker af lokaliseringen af ​​brud. Hos patienter med væg dissektion i aortabuen indikeres presserende kirurgisk indgreb. I tilfælde af brud på den indre membran på stedet under udledningen af ​​den venstre subklaviske arterie i det akutte trin, foretrækkes lægemiddelterapi, som tilvejebringer kontrolleret hypotension. Det systoliske blodtryk skal reduceres hurtigt (inden for ca. 15 minutter) til et niveau på 100-120 mm Hg. Kunst. Hvis et sådant fald i blodtrykket ikke eliminerer smerten, kræves et yderligere gradvis fald i systolisk blodtryk til 70-80 mm Hg. Kunst. eller mere korrekt, til det niveau, hvorpå nyrernes ekskretionsfunktion stadig bevares. Hvis der er mistanke om en dissektion, er først og fremmest medikamenter ordineret, der reducerer myokardiets kontraktile egenskaber og amplituden af ​​pulsbølgen for at reducere effekten på dissekationen af ​​aortavæggen. For at gøre dette administreres ß-blokkere intravenøst ​​(obzidan eller metoprolol, 5 mg i en strøm 3 gange med et interval på 3-5 minutter) og infusion af natriumnitroprussid tilvejebringes i en hastighed, der fører til et fald i blodtrykket til det krævede niveau. Dernæst ordineres en af ​​de angivne ß-blokkeringsmidler oralt i en dosis på 40 mg eller 50 mg hver 6. time.

Patienter, hvor denne terapi fører til eliminering af smertsyndrom, anbefales behandling med ß-blokkeringer kontinuerligt. Vedholdenheden af ​​smerter er til trods for et fald i blodtrykket et prognostisk ugunstigt tegn og er en indikation for kirurgisk behandling. Hos patienter med væg dissektion i området af aortabuen udføres medikamenteterapi i et stykke tid, indtil forberedelsen til kirurgisk indgreb - aortaprotetik er afsluttet. Denne taktik forklares ved, at kun lægemiddelterapi ledsages af en meget høj dødelighed; kirurgisk behandling giver pålideligt bedre overlevelsesresultater. Hvis der er absolutte kontraindikationer for udnævnelse af ß-blokkere, kan reserpin, methyldopa, ismelin (guanethidin) anvendes som sympolytika.

På baggrund af lægemiddelterapi undersøges patienten (transesophageal ekkokardiografi, computertomografi, magnetisk resonansafbildning). Konventionel røntgenstråle er ufølsom.

Behandling af hypertensiv krise hos gravide kvinder

En stigning i blodtryk hos en gravid kvinde kombineret med proteinuri, ødemer, hyperuricæmi, en stigning i niveauet af leverenzymer i blodet og et fald i antallet af blodplader indikerer tilstedeværelsen af ​​gestose - præeklampsi. I denne tilstand er der en systemisk endotel-dysfunktion, blodpladeaktivering, iskæmisk skade på nyrerne, leveren og hjernen. Det aggressive stof i relation til det vaskulære endotel er sandsynligvis af placental oprindelse. Mekanismen for dens dannelse er uklar, men der er en mening om iskæmiens rolle som følge af skader på arterierne. En bestemt rolle tildeles også arvelig disponering. Det antyder udvikling af arteriel hypertension hos sådanne patienter, tilstedeværelsen af ​​øget vaskulær reaktivitet. Gravid kvinde med præeklampsi skal indlægges på hospitalet.

Antihypertensiv behandling begynder, når diastolisk tryk er over 100 mm Hg. Kunst. Methyldopa foretrækkes. Hvis blodtrykket ikke falder, tilføjes calciumantagonister eller β-blokkeringer. Men på samme tid bør du ikke reducere blodtrykket kraftigt. Når der er en trussel om eklampsi, indsprøjtes magnesiumsulfat 4-6 g intravenøst ​​i 20 minutter, derefter indsprøjtes medikamentet med en hastighed på 1-2 g / h, og spørgsmålet om tidlig fødsel er løst.

Udviklingen af ​​en hypertensiv krise kan også ledsages af:

  • cerebrale cirkulationsforstyrrelser (hypertensiv encephalopati),
  • intrakraniel og subarachnoid blødning.

Behandling af hypertensiv krise kompliceret af encefalopati

Patienter med hypertensiv encephalopati har normalt et meget højt blodtryk (250 /150 mmHg Art.), Ledsaget af en skarp hovedpine, kvalme, opkast, synsforstyrrelser, forvirring, koma. Kliniske manifestationer skyldes cerebral hyperperfusion, dets ødemer, petechiale blødninger og endda mikronekrose. Symptomer på encephalopati stiger inden for 2-3 dage, hvilket gør det muligt at differentiere den fra intrakraniel blødning, der pludselig udvikler sig.

Hypertensiv encephalopati forekommer i de fleste tilfælde hos patienter, der ikke kontrollerer forhøjet blodtryk, dvs. ikke behandles eller får utilstrækkelig behandling.

Antihypertensiv behandling bør føre til et gradvist fald i systolisk blodtryk over 2-3 timer til 140-160 mm Hg. Art. Og diastolisk - op til 90-110 mm Hg. Art., Som kan leveres mere succesfuldt ved anvendelse af intravenøs infusion, for eksempel natriumnitroprussid eller fraktioneret, gentagen intravenøs indgivelse af små doser hyperstat (diazoxid) eller labetalol.

Med introduktionen af ​​natriumnitroprussid bør muligheden for en stigning i det intrakranielle tryk tages i betragtning. Derfor, hvis det oprindeligt øges, så er en infusion af nitroglycerin, isoketa.

Diazoxid indsprøjtes kun intravenøst ​​hver 5-15 minut i en hurtig strøm på 15-30 mg, indtil blodtrykket falder eller op til en samlet dosis på 150 mg, derefter om nødvendigt gentagne gange hver 4-24 time.

Intravenøs labetalol gives i en dosis på 20 mg i 2 minutter, derefter 40-80 mg hvert 10. minut, indtil det ønskede blodtrykniveau eller den totale dosis på 300 mg er nået.

Intravenøs administration af enalaprilat i en initial dosis på 0,625 mg er også mulig. Blodtrykket falder inden for 45 minutter. Højere doser øger ikke effektiviteten. I gennemsnit opnås det krævede resultat hos 60-70% af patienterne.

At tage captopril, nifedipin eller clonidin under tungen samt inde i labetalol, sænker også blodtrykket. Dette opnås hurtigst (inden for op til 1 time), når man tager en calciumantagonist, en ACE-hæmmer. Disse lægemidler er ordineret i følgende doser: captopril - 25 mg, nifedipin - 10 mg. I fravær af virkningen af ​​nifedipin ordineres yderligere 10 mg efter 15 minutter. Dosis af clonidin er 0,15-0,2 mg, labetamol - 0,2 g. De første to lægemidler foretrækkes i dag. Hvis sænkning af blodtryk ikke fører til et fald i hovedpine og andre symptomer, skal du tænke på en anden sygdom.

Behandling af hypertensiv krise kompliceret af intrakraniel blødning

En kraftig stigning i blodtrykket kan føre til intrakraniel blødning:

I øjeblikket er der ikke et generelt accepteret synspunkt på, om det er tilrådeligt at sænke blodtrykket i subarachnoid blødning. Men i små grupper af patienter blev det påvist, at et fald i systolisk og diastolisk blodtryk ved hjælp af nimodipin-infusion med henholdsvis 35 og 15 mm Hg. Kunst. reducerer risikoen for et dårligt resultat med 42%. Generelt observeres de bedste resultater hos patienter med systolisk blodtryk i området 127-159 mm Hg. Kunst. Ud over infusionen af ​​nimodipin anvendes obzidan, labetalol, nitroprussid også.

Det er farligt at bruge langtidsvirkende medicin, da uventet hypotension kan føre til iskæmisk slagtilfælde. Med en stigning i det intrakranielle tryk på grund af hjerneødem, især under infusion af nitroprussid, er mannitol, dexamethason foreskrevet diuretika for at reducere det. Intubation og tilvejebringelse af hyperventilation er også vist. Hvis et fald i blodtrykket forværrer patientens tilstand, skal lægemidlet seponeres.

Til behandling af patienter med akut intrakraniel blødning med blodtryk under 180 /105 mmHg Kunst. antihypertensiv behandling betragtes som upassende. Hos patienter med et højere blodtryk (systolisk 180-230 mm Hg, diastolisk 105-120 mm Hg) begynder om muligt behandling med oral administration af nifedipin, captopril eller labetalol. Hvis blodtrykket ikke falder inden for 60 minutter, eller oral administration af lægemidlet ikke er mulig, anbefales intravenøs indgivelse af labetalol. I fravær af labetolol kan en anden ß-blokkering administreres. Hvis du har meget højt blodtryk (over 230 /120 mmHg Det første valg af lægemidlet er også labetalol 20 mg intravenøst ​​og derefter hvert 10-20 minut i den samme dosis, indtil et tilfredsstillende niveau af blodtryk er nået. Hos patienter med diastolisk blodtryk over 140 mm Hg. Kunst. intravenøst ​​natriumnitroprussid anbefales. Ved et initialt (før slagtilfælde) normalt blodtryk bør dets niveau reduceres til 160-170 /95-100 mmHg Art. Og hos personer med arteriel hypertension - op til 180-185 /105-110 mmHg st.

6 faser af førstehjælp til hypertensiv krise, som alle burde vide om

I den moderne verden er en af ​​de mest almindelige sygdomme i det kardiovaskulære system arteriel hypertension..

Arteriel hypertension er en kronisk sygdom, der er kendetegnet ved en konstant stigning i blodtryk over 140/90 mm Hg. I mangel af tilstrækkelig behandling og kontrol af blodtryksniveauer, kan der udvikles en formidabel komplikation som en hypertensiv krise..

Hvad er en hypertensiv krise?

Hypertensiv krise (HC) - en kraftig stigning i blodtryk, ledsaget af visse kliniske manifestationer og kræver en øjeblikkelig reduktion for at forhindre skade på målorganer.

Målorganer for hypertension er: hjernen, nyrerne, hjertet, blodkar og nethinden. Disse organer påvirkes primært af højt blodtryk..

Epidemiologi

Arteriel hypertension var og er stadig en af ​​de mest almindelige sygdomme i Rusland. Cirka 40% af vores voksne befolkning lider af højt blodtryk.

Hypertensive kriser forekommer oftest ved uregelmæssig brug af antihypertensive lægemidler. Et karakteristisk træk ved GC er evnen til at gentage det:

  • 62,7% af hypertensive kriser gentager sig inden for et år;
  • 39,6% - inden for den næste måned;
  • 11,7% - inden for 48 timer.

Klassificering af hypertensiv krise

  1. Komplicerede kriser - forhold, der udgør en trussel mod patientens liv.

Komplikationer af en hypertensiv krise:

  • hypertensiv encephalopati - dysfunktion af hjernen i hypertension;
  • præeklampsi og eklampsi af gravide kvinder. Preeklampsi forekommer efter den 20. uge af graviditeten og er kendetegnet ved hypertension og udskillelse af urinprotein. Eklampsi er en ekstremt farlig tilstand, som ledsages af udviklingen af ​​generaliserede anfald hos en gravid kvinde;
  • cerebralt slagtilfælde er en krænkelse af blodtilførslen til en del af hjernen på grund af blokering af karret ved en embolus (iskæmisk slagtilfælde) eller med blødning i stoffet eller foringen i hjernen (hæmoragisk slagtilfælde);
  • Aorta dissektion aneurisme er en akut tilstand, der er kendetegnet ved brud på den indre foring af aorta og dens dissektion under påvirkning af højt blodtryk. På ethvert tidspunkt kan hele arterien væg sprænges og forårsage massivt blodtab, som kan være dødelig;
  • akut svigt i venstre ventrikel er en patologisk tilstand forårsaget af et kraftigt fald i kontraktiliteten i den venstre halvdel af hjertet;
  • hypertensiv krise med pheochromocytoma. Pheochromocytoma er en hormonal tumor, som oftest er binyrerne, som syntetiserer katekolaminer - adrenalin og norepinephrin;
  • akut koronarsyndrom - en gruppe kliniske symptomer hos patienter med iskæmisk hjertesygdom, der tillader mistanke om ustabil angina eller hjerteinfarkt.
  1. Ukomplicerede kriser - har udtalte kliniske symptomer, men passerer uden at påvirke målorganernes funktion.

Etiologi og patogenese

Årsagerne til udviklingen af ​​en hypertensiv krise er:

  • overdreven fysisk aktivitet;
  • alvorlig psykologisk stress;
  • påvirkning af meteorologiske forhold;
  • øget forbrug af bordsalt;
  • alkohol misbrug;
  • brugen af ​​orale præventionsmidler;
  • pludselig tilbagetrækning af antihypertensive lægemidler;
  • akut iskæmisk slagtilfælde;
  • genoplivningstiltag under og efter operationen;
  • hos kvinder i overgangsalderen;
  • forværring af iskæmisk hjertesygdom;
  • søvnapnø-syndrom;
  • stofbrug (LSD, amfetamin);
  • eklampsi og præeklampsi af graviditet.

Årsagerne til udviklingen af ​​en hypertensiv krise hos ældre:

  • følelsesmæssig stress og svær stress;
  • pludselige ændringer i vejrforhold;
  • alkoholholdigt overskud;
  • afvisning af at tage antihypertensive lægemidler ordineret af en læge;
  • irrationel brug af farmakologiske lægemidler;
  • krænkelse af kosten.

patogenese

Hypertensiv krise i patogenese har to komponenter:

  • vaskulær - med en stigning i den totale perifere vaskulære modstand forekommer en stigning i blodtryk på grund af natriumretention og neurohumorale mekanismer;
  • hjerte - som svar på en stigning i hjerterytme og volumen af ​​cirkulerende blod øger hjertet volumenet af blodudsprøjtning, hvilket også fører til en endnu større stigning i blodtrykket.

Klinisk billede

Symptomerne på en hypertensiv krise er forskellige og kræver en differentieret tilgang..

De vigtigste tegn på en hypertensiv krise:

  • skarp og pludselig udvikling - fra flere minutter til timer;
  • BP-tal, hvor en hypertensiv krise udvikler sig, kan variere meget;
  • klager over alvorlig hovedpine og svimmelhed;
  • kvalme, opkast;
  • synsnedsættelse op til udviklingen af ​​forbigående blindhed;
  • patienter, kan klage over blinkende fluer foran deres øjne;
  • der kan være følelsesløshed i hænder og ansigt med tab af smertefølsomhed;
  • mulig parese af lemmerne op til en dag;
  • kramper;
  • smerter i hjertets region, en følelse af hjertebanken og afbrydelser samt udvikling af åndenød;
  • følelse af intens frygt;
  • svær svedtendens;
  • varmefølelse kan udvikle sig.

Diagnosticering

Den vigtigste metode til diagnosticering af en hypertensiv krise er måling af blodtrykket med et tonometer.

Regler for måling af blodtryk:

  • patienten skal sidde i en behagelig position;
  • hånden skal være på bordet og på hjertets niveau;
  • tonometermansjetten påføres skulderen, og dens underkant skal være 2 cm over armens sving;
  • blodtrykket skal måles i hvile efter 5 minutters hvile.

De vigtigste kriterier for en hypertensiv krise:

  • pludselig og pludselig begyndelse;
  • højt blodtryk antal;
  • karakteristiske kliniske symptomer - hovedpine, svimmelhed og kvalme.

Instrumental diagnostik

  • EKG;
  • MR scanning;
  • CT-scanning.

Nødhjælp til hypertensiv krise

Er det nødvendigt:

  • ring til en ambulance;
  • forsyne patienten med en tilstrømning af frisk luft, tæt knap tøj;
  • give patienten en vandret kropsposition;
  • prøv at berolige patienten, det er muligt at bruge valerian tabletter;
  • lad ham ikke i ro under alle omstændigheder;
  • det er nødvendigt at måle blodtrykket hvert 20. minut før hjælpens ankomst.

Differential diagnose

En hypertensiv krise skal differentieres fra følgende forhold:

  • et panikanfald (vegetativ krise) er et angreb af alvorlig angst og frygt kombineret med vegetative symptomer - hurtig hjerterytme, højt blodtryk, svær svedtendens, kvælning, rysten i kroppen, svimmelhed og kvalme. På trods af lignende kliniske symptomer med en hypertensiv krise er der forskelle. Så med GC lider patienten normalt af arteriel hypertension, og uden at tage antihypertensive medikamenter falder blodtrykket ikke, og med en vegetativ krise vender blodtrykket tilbage til det normale uden at tage medicin efter afslutningen af ​​angrebet. Normalt varer et panikanfald ca. 10 - 15 minutter, men den obsessive frygt for en gentagelse af angrebet hjemsøger patienten konstant
  • spænding hovedpine - er en tilstand, der er kendetegnet ved en bilateral udbredt hovedpine med en komprimerende karakter. Spænding hovedpine forværres ikke af træning og er ikke ledsaget af kvalme og svimmelhed
  • klynghovedpine er et meget alvorligt smertesyndrom i hovedområdet, der opstår uden grund og uregelmæssigt. Hovedpineeffekten er så enorm, at der endda er kendte tilfælde af selvmord for at slippe af med pine. Smerter forekommer i serier, det vil sige i klynger - flere angreb om dagen i uger eller måneder og pludselig forsvinder;
  • alkoholisk delirium er en akut mental tilstand forårsaget af de toksiske virkninger af alkohol på kroppen. Det forekommer normalt efter ophør af binge på baggrund af afholdenhed. Klinisk karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​visuelle og auditive hallucinationer hos patienten, agitation, svedtendens, forhøjet blodtryk, rysten og muskelsvaghed;
  • hyperthyreoidisme er en tilstand, der er kendetegnet ved en stigning i niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner i blodet, som følge af en dysfunktion i skjoldbruskkirtlen. De vigtigste symptomer på hyperthyreoidisme er svær excitabilitet, nervøsitet, takykardi, arteriel hypertension, øjensymptomer - svulmende øjenlågødem og konstant lacrimation;
  • Cushings syndrom er en endokrin lidelse forårsaget af en stigning i niveauet af glukokortikoidhormoner i blodet. De karakteristiske symptomer på denne tilstand er - fedme, måneansigt, arteriel hypertension, osteoporose, muskelsvaghed, lilla strækmærker på brystet, underlivet og hofterne samt overskydende hår hos kvinder;
  • akut koronarsyndrom - en gruppe kliniske symptomer hos patienter med iskæmisk hjertesygdom, der tillader mistanke om hjerteinfarkt eller ustabil angina pectoris;
  • iskæmisk slagtilfælde er en krænkelse af blodcirkulationen med skade på hjernevæv og nedsat funktion.

Hypertensiv krisebehandling

Hypertensiv krisebehandling varierer afhængigt af dens type.

Ukompliceret hypertensiv krise - behandling

Til behandling af denne type HA anvendes tabletformer af medikamenter. Det er vigtigt at starte behandlingen med det samme..

Lindring af hypertensiv krise udføres med følgende lægemidler.

  1. C laptopril - patienten får en pille enten under tungen eller til at drikke. Virkningen opstår inden for 5 minutter efter påføring og varer op til 4 - 8 timer. Dette lægemiddel hører til de angiotensin-konverterende enzyminhibitorer.
  2. Carvedilol - brugt internt har en markant vasodilatoreffekt, på grund af hvilket niveauet af blodtryk falder. Dette lægemiddel hører til ikke-selektive betablokkere.
  3. Nifedipin - påført under tungen eller inde. Det har en afslappende virkning på de glatte muskler i blodkar, hvilket fører til deres ekspansion og et fald i blodtrykket. Stoffet er kortvirkende og bruges udelukkende til lindring af et angreb.
  4. Amlodipin - brugt internt, lægemidlet har en langtidsvirkning.
  5. Furosemid er et vanddrivende middel, der også bruges som tabletter gennem munden.

Alle ovennævnte lægemidler anvendes til behandling af ukompliceret hypertensiv krise.

Behandling af kompliceret hypertensiv krise

Ved behandling af kompliceret HA afhænger valget af taktik af skaden på målorganerne. Intravenøse medikamenter anvendes.

Lægemidler, der bruges til at stoppe HA:

  • Natriumnitroprussid;
  • nitroglycerin;
  • enalaprilat;
  • Furosemid;
  • Metoprolol;
  • esmolol;
  • urapidil;
  • clonidin.

Forebyggelse af hypertensive kriser

De vigtigste metoder til forebyggelse af HA:

  • patienter med arteriel hypertension skal konstant overvåge blodtrykket. Det er nødvendigt at måle blodtrykket mindst 2 gange - om morgenen og om aftenen, uanset den generelle tilstand;
  • tager regelmæssigt medikamenter, der sænker blodtrykket, som er ordineret af din læge;
  • undgå psyko-emotionel stress og hvile mere;
  • anvende moderat fysisk aktivitet.
  • det er nødvendigt at opgive dårlige vaner - alkohol og rygning helt. De negative virkninger af alkohol og tobak er videnskabeligt bevist;
  • stræbe efter at reducere kropsvægt, da fedme øger risikoen for at udvikle en kompliceret hypertensiv krise;
  • reducere forbruget af bordsalt, da dets overdrevne anvendelse fører til en stigning i kropsvæsker og følgelig en stigning i blodtrykket.

Konklusion

En hypertensiv krise er ikke en sygdom, men er et syndromkompleks, der kræver øjeblikkelig lægehjælp. I tilfælde af en kompliceret hypertensiv krise skal patienten øjeblikkeligt indlægges på hospitalet på intensivafdelingen.

For patienter med arteriel hypertension til forebyggelse af en så formidabel tilstand som en hypertensiv krise er det vigtigt konstant at tage medicin, der sænker blodtrykket.

Vi har gjort en stor indsats for at sikre, at du kan læse denne artikel, og vi ser frem til din feedback i form af en bedømmelse. Forfatteren vil være glad for at se, at du var interesseret i dette materiale. takke!

Hypertensiv krise: symptomer, diagnose, akut pleje og behandling

En hypertensiv krise defineres som alvorligt højt blodtryk (BP) forbundet med ny eller progressiv målorgandysfunktion. Selvom absolut BP ikke er så vigtigt som tilstedeværelsen af ​​målorganskade, er systolisk BP normalt> 180 mmHg. og / eller diastolisk blodtryk> 120 mm Hg.

ætiologi

Der er mange mulige årsager til en hypertensiv krise. En af de mest almindelige årsager er hypertension, som enten er uopdaget eller utilstrækkelig behandlet. En anden almindelig årsag til hypertensiv krise er sekundær og ildfast hypertension. Flere forskellige systemer kan forårsage hypertension, den mest almindelige er nyresygdom (underliggende kronisk sygdom, nyrearteriestenose, akut glomerulonephritis, vaskulær kollagenose, nyretransplantation).

Andre systemiske lidelser, der kan føre til en hypertensiv krise, inkluderer neurologisk (hovedskade, rygmarvsskade, autonom dysfunktion), respiratorisk (obstruktiv søvnapneasyndrom), immunologisk (sklerodermi, vaskulitis) og endokrine lidelser (primær aldosteronisme, pheochromocytoma), skjoldbruskkirtelforstyrrelse, Itsenko-Cushings syndrom, akromegali, hyperparathyreoidisme, carcinoid tumor, medfødt adrenal hyperplasi eller reninsekreterende tumor). Graviditetsassocieret præeklampsi, HELLP-syndrom og eklampsi er også vigtige årsager til hypertensiv krise hos kvinder..

Livsstilsvalg bør også overvejes, når man fastlægger den potentielle årsag til en hypertensiv krise, da overdreven saltindtag, fedme og / eller alkoholforbrug kan bidrage til hypertension. Det er også nødvendigt nøje at undersøge den medicinske historie, da hypertension kan være forårsaget eller forværres af visse lægemidler, herunder ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, orale prævention, sympatomimetiske stoffer, ulovlige stoffer, glukokortikoider, mineralocorticoider, calcineurin-hæmmere, erythropoietin, vækstfaktorer og endotel. utilsigtede lægemiddel- eller madinteraktioner med monoamine oxidaseinhibitorer.

Patofysiologi

De faktorer, der fører til forekomsten af ​​en hypertensiv krise, er ikke godt forstået. Cyklussen forårsager en stigning i systemisk vaskulær resistens, der er resultatet af en kombination af en humoral vasokonstriktor og en fiasko i den autoregulerende mekanisme. Den efterfølgende stigning i blodtrykket fører til mekanisk stress og skade på endotelet, hvilket fører til en stigning i permeabilitet, aktivering af blod- og blodpladekoagulationssystemet, fibrinaflejring og induktion af inflammatoriske cytokiner. Disse processer forårsager iskæmi og frigivelse af yderligere vasoaktive mediatorer, hvilket fører til løbende skade.

Et fald i volumenet af intercellulær væske forårsaget af tryknatriurese og renin-angiotensin-aktivering af systemerne fører ofte til yderligere vasokonstriktion. Systemisk vasokonstriktion medfører et fald i blodstrømmen til vitale organer og efterfølgende skade på målorganerne, som er kendetegnende for en hypertensiv krise. Organskader påvirker primært nervesystemet, hjerte-kar-og nyresystemer.

Risikofaktorer

    Utilstrækkelig hypertension Kronisk nyresygdom Nyrearteriestenose
      Tæt forbundet med sekundær arteriel hypertension.
    Endokrine lidelser med kendte hypertensive manifestationer Graviditet
      Preeklampsi, eklampsi og HELLP-syndrom kan føre til hypertensiv krise.
    Farmakoterapi med kendte hypertensive manifestationer
      Mange lægemidler kan forårsage eller forværre hypertension, hvilket kan føre til en hypertensiv krise. Disse inkluderer ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, orale antikonceptionsmidler, sympatomimetiske medikamenter, ulovlige medikamenter, glukokortikoider, mineralocorticoider, calcineurin-hæmmere, erythropoietin, kosttilskud, vaskulære endotelvækstfaktorer og utilsigtede lægemiddel- eller madinteraktioner med monoaminoxidaseinhibitorer (MAOIs). Brug af fødevarer med meget tyramin fra patienter, der tager MAO-hæmmere, kan udløse en hypertensiv krise (den såkaldte "tyraminreaktion").
    Vasculitis og bindevævssygdomme
      Multiple vaskulitis og bindevævssygdomme er forbundet med hypertension og hypertensive kriser. Disse inkluderer sklerodermi, systemisk lupus erythematosus, Takayasus arteritis og kæmpe celle temporal arteritis..

Vigtige diagnostiske faktorer

    BP> 180/120 mm Hg
      BP i en hypertensiv krise er normalt> 180/120 mm Hg; tilstedeværelsen af ​​nye eller forværrede målorganskader er dog nøglen.
    Tilstedeværelse af risikofaktorer Andre diagnostiske faktorer:
      Neurologiske forstyrrelser såsom synændringer, svimmelhed, hovedpine, dysarthria, epileptiske anfald, ændret mental status, dysfagi, tab af sensation eller paræstesi og tab af motorisk funktion er ofte symptomer forbundet med en hypertensiv krise. Hjertesymptomer: Hjerteanormaliteter (f.eks. Brystsmerter, dyspnø, orthopnø, paroxysmal nattlig dyspnø, hjertebanken, ødemer) er ofte forbundet med en hypertensiv krise. Oliguri eller polyuri

Diagnosticering

Nøglen til at diagnosticere en hypertensiv krise er en hurtig, men grundig vurdering. De vigtigste områder at fokusere på er nervesystemet, hjerte-kar-og nyresystemer. Hvis der er mistanke om en hypertensiv krise, kan behandlingsstart ikke udsættes under en fuldstændig diagnostisk evaluering..

anamnese

Enhver type hypertension og en historie med tidligere behandling (inklusive overholdelse af denne behandling) bør fastlægges. Det er også nødvendigt at bestemme tidligere eller eksisterende neurologisk, hjerte-kar-og nyrefunktion i historien.

Kliniske funktioner, der kan identificere specifik organdysfunktion inkluderer:

    Neurologiske lidelser; for eksempel sløret syn, svimmelhed, hovedpine, epileptiske anfald, ændring i den første mentale tilstand, dysfagi, tab af sensation, paræstesi eller tab af motoriske funktioner Kardiovaskulære lidelser; for eksempel brystsmerter, åndenød, øget svedtendens, orthopnø, paroxysmal nattlig dyspnø, hjertebanken eller ødem Nyresvigt; nedsat urinproduktion.

Hvis det er nødvendigt, bør patienten kontrolleres for brugen af ​​gademediciner, især sympatomimetiske medikamenter (kokain, amfetaminer, phenylpropanolamin, phenylcyclidin, ecstasy, LSD). Hos gravide kvinder bør diagnosen preeklampsi eller eklampsi også overvejes..

Fysisk undersøgelse

For at måle blodtrykket skal du bruge en passende manchetstørrelse. Manchetets indre kammer skal dække mindst 80% af overarmen, og manchetten skal være mere end to tredjedele af længden mellem skulder og albue. Under målingen skal hånden være på hjertets niveau. Brug af en manchet, der er for bred, kan føre til en undervurdering af blodtrykket; tværtimod fører en manchet med en mindre kammerbredde til en overvurdering.

Blodtrykmåling skal udføres på begge arme og gentages efter 5 minutter for bekræftelse. Hvis forskellen i trykaflæsninger på forskellige arme er mere end 20 mmHg, skal der tages hensyn til tilstedeværelsen af ​​en dissekerende aortaaneurisme.

Fundoskopisk test bør udføres for arteriolar spasmer, nethindeødem, nethindeblødning, retinal eksudat, papilledem eller blodfyldte netvene.

En hurtig neurologisk undersøgelse ved patientens sengekasse er også påkrævet, herunder vurdering af kognitiv funktion, kranial nervefunktion, dysarthria, mobilitetstyrke, generaliseret sensorisk funktion, passiv bevægelse af pronatormusklerne i de øvre lemmer og gang.

Hjertes og lungernes tilstand skal vurderes ved at undersøge dem, især for tilstedeværelsen af ​​nye hjertemuslinger, friktionsmurringer, yderligere hjertelyde, sideforskyvning af hjertets apikale impuls, vuguløs venøs distension, lyde i halspulsåren eller nyrearterien, ødem i nedre ekstremiteter.

Laboratorieundersøgelser

Grundlæggende blod- og urinprøver skal opnås inden behandlingsstart. Laboratorieevaluering skal omfatte følgende:

    Biokemisk blodprøvepanel, inklusive kreatinin- og elektrolytniveauer i CBC, inklusive perifert blodudstrygning Mikroskopisk undersøgelse af urin.

I nogle tilfælde kan følgende også ordineres:

    Niveauet af kardioenzymer og / eller hjerne-natriuretisk peptid til formodet akut koronarsyndrom eller akut hjertesvigt. Hvis der er mistanke om ulovlig stofbrug, foreskrives urinalyse for tilstedeværelsen af ​​narkotiske stoffer. Plasma reninaktivitet og aldosteronniveau, hvis der er mistanke om primær aldosteronisme (for eksempel hos patienter med arteriel diastolisk hypertension med konstant hypokalæmi og metabolisk alkalose) Plasmainaktivitet i Renin før og 1 time efter indgivelse af 25 mg captopril med mistanke om arteriel hypertension. Renovaskulær hypertension skal mistænkes hos patienter med svær hypertension, der har sub-abdominal vaskulær mumling og / eller forringelse af nyrefunktion af ukendt etiologi, når de behandles med angiotensin-konverterende enzym (ACE) -hæmmere, selvom den kliniske præsentation er varierende. frie plasmametanefriner, hvis der er mistanke om pheochromocytoma (f.eks. hos patienter med hypertension og hjertebank, hovedpine og / eller forøget eller sveden, selvom kliniske manifestationer er ret varierende).

Yderligere undersøgelse

EKG og røntgenbillede af brystet skal undersøges omhyggeligt. Hvis det antages at være en dissekerende aorta-aneurisme, er det også nødvendigt med en presserende CT-scanning af brystet med kontrastmedium eller transesophageal ekkokardiografi..

Nyreangiografi er guldstandarden til diagnosticering af nyrearteriestenose, men den er invasiv og er muligvis ikke tilgængelig. Nyre-ultralyd og Doppler-ultrasonografi giver en ikke-invasiv vurdering af nyrearteriærfunktion, når der screenes for renovaskulær hypertension. Følsomheden ved nyrenultralydundersøgelse afhænger af undersøgeren og falder hos patienter med stor fysik.

Hvis der er mistanke om et iskæmisk slagtilfælde eller en intrakraniel blødning (for eksempel hos patienter med et nedsat bevidsthedsniveau eller fokalt neurologisk underskud), er en presserende ikke-kontrast CT-scanning (NCT) i hjernen og / eller MR nødvendigt afhængig af lokale evner.

Blodkemi
    Akut nyreskade, manifesteret ved forhøjede kreatininniveauer, kan være det eneste tegn på en hypertensiv krise.
UndersøgelseResultat
    Kan afsløre forhøjede niveauer af kreatinin og urinstof
KLA med blodudstrygning
    Hos patienter med en hypertensiv krise kan mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi forekomme, og risikoen for akut nyreskade øges. Yderligere tegn på hæmolyse kan påvises ved test af serum LDH, haptoglobin og indirekte bilirubin.
    Kan detektere schistocytter (fragmenter af røde blodlegemer), der indikerer hæmolyse
Mikroskopisk undersøgelse af urin
    Akut nyreskade, manifesteret ved hæmaturi og proteinuri, kan være det eneste tegn på en hypertensiv krise.
    Kan detektere tilstedeværelsen af ​​røde blodlegemer og proteiner
    Hvis en patient har smerter i brystet og en forhøjelse af ST-segmentet på EKG, indikeres hastende revaskularisering. Hvis EKG-resultater er atypiske, men ST-segmentet ikke er forhøjet, skal troponinniveauer kontrolleres for at udelukke iskæmi eller infarkt, der for tiden forekommer. Hvis EKG-resultater er normale i forbindelse med eksisterende brystsmerter af ukendt etiologi, skal muligheden for at dissekere aortaaneurisme overvejes.
    Kan vise tegn på iskæmi eller infarkt, såsom ST-segment eller T-bølgeændringer
Røntgenbillede af brystet
    Et røntgenbillede af brystet er nyttigt til evaluering af lungeødem, venstre ventrikulær hypertrofi og dissekering af aortaaneurisme. Det skal dog bemærkes, at røntgenbillede af brystet har en lav følsomhed til at påvise dissekering af aortaaneurisme (56% i type B og 63% i type A). Hvis der er mistanke om en dissekerende aortaaneurisme, er der hurtigst muligt behov for CT-scanning med kontrast.
    Kan vise tegn på lungeødem, der tyder på svigt i venstre ventrikel eller udvidet mediastinum, hvilket antyder en mulig dissekerende aortaaneurisme
Skjoldbruskkirtelfunktionstest
    Foreskrevet for tegn / symptomer på hypothyreoidisme eller hyperthyreoidisme.
    Højt thyreoidea-stimulerende hormon (TSH) og lavt thyroxin (T4) -niveau i primær hypothyreoidisme; TSH er lav / normal, og T4 er lav i central hypothyreoidisme; TSH er lav, og T4 er høj ved primær hyperthyreoidisme (f.eks. Ved Graves 'sygdom); TSH er høj, og T4 er høj ved central hypertyreoidisme (f.eks. I sjældne hypofyse tumorer)
Hjerteenzymer
    Hvis der er mistanke om akut koronarsyndrom, er det nødvendigt at gennemføre en undersøgelse af kardioenzymer.
    Forhøjet ved akut koronarsyndrom
Transesophageal ekkokardiografi
    Kan udføres i stedet for CT, hvis tilgængelig på en rettidig måde. Mere følsom end standard CT og sammenlignelig med spiralformet CT.
    Tegn på 2 separate aorta-lumen med intimal opdeling med dissekerende aorta-aneurisme
Doppler-ultralydundersøgelse
    Denne undersøgelse tilvejebringer en ikke-invasiv vurdering af nyrearteriærfunktion under undersøgelse for tilstedeværelse af renovaskulær hypertension. Følsomheden ved en nyre-ultralydundersøgelse afhænger af undersøgeren og falder hos patienter med en stor bygning. Nyreangiografi er guldstandarden til diagnosticering af nyrearteriestenose, men den er invasiv og er muligvis ikke tilgængelig. Andre mulige billeddannelsesteknikker inkluderer magnetisk resonansangiografi og computertomografiangiografi. Cotopril nyre scintigrafi er normalt ikke nyttigt til initial diagnostisk screening, men kan være nyttigt til bestemmelse af relativ nyrefunktion.
    Kan opdage forhøjede resistente parametre i nyrearterien
Plasma renin aktivitet og aldosteron niveauer
    Denne undersøgelse giver et indirekte mål for reninaktivitet ved at måle frigivelseshastigheden af ​​angiotensin I, som øges ved stimulering af renin. Aldosteronniveauer måles normalt på samme tid. Høj plasma reninaktivitet antyder hypertension på grund af den vasokonstriktor effekt af angiotensin.
    Ved primær hyperaldosteronisme reduceres reninaktiviteten, og aldosteronniveauet øges; med sekundær hyperaldosteronisme stiger både reninaktivitet og aldosteronniveauet

Differential diagnose

SygdomDifferensielle tegn / symptomerDifferensielle undersøgelser
    Ukompliceret hypertensiv krise
    BP er over 180/120 mm Hg, men patienten er stabil, og der er ingen organdysfunktioner
    Historie, fysisk undersøgelse, laboratorieundersøgelser og billeddannelse er ikke tegn på skade på målorganet.
    Ukontrolleret essentiel hypertension
    Asymptomatisk stigning i blodtrykket blodtryk er mindre end 180/120 mm Hg.
    Historie, fysisk undersøgelse, laboratorieundersøgelser og billeddannelse er ikke tegn på skade på målorganet.

Trin-for-trin tilgang til behandling

Hvis der er mistanke om en hypertensiv krise, kan behandlingen ikke udsættes under en fuldstændig diagnostisk evaluering.

Passende udstyr

Patienter med en hypertensiv krise skal henvises til en intensivafdeling for kontinuerlig overvågning af blodtryk (BP) og skade på målorganer og for parenteral administration af det eller de relevante terapeutiske lægemidler.

Andre understøttende foranstaltninger, der kan være nødvendige, inkluderer overvågning af det intrakraniale tryk (i sjældne tilfælde af øget intrakranielt tryk), ikke-invasiv ventilation eller intubation (i tilfælde af åndedrætsbesvær) eller dialyse (i alvorlig akut nyreskade).

Valg af medikamenter og indgivelsesvej

Valget af visse parenterale medikamenter, der bruges til behandling af hypertensiv krise, bør bestemmes af systemerne i de berørte målorganer, patientens komorbiditet og den generelle kliniske tilstand. Oral medicin anbefales normalt ikke til førstebehandling.

Der er flere randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er), der undersøger forskellige parenterale lægemidler mod hypertensiv krise. Derfor er offentliggjorte anbefalinger baseret på generel klinisk erfaring og praksis..

AT nedsættelseshastighed

Den syvende rapport fra Det Blandede Nationale Udvalg for Forebyggelse, Screening, Diagnose og Behandling af Hypertension siger, at det oprindelige mål for terapi ved hypertensiv krise er at reducere det gennemsnitlige blodtryk med højst 25% (inden for minutter til 1 time), såfremt patienten er stabil. i løbet af de næste 2-6 timer op til 160 mm Hg. systolisk og 100-110 mm Hg. diastoliske.

Overdreven trykreduktion bør undgås, hvilket kan provokere udviklingen af ​​nyre iskæmi, hjerne og koronar iskæmi.

Hvis det indledende niveau af nedsat blodtryk tolereres godt, og patienten er klinisk stabil, kan et yderligere gradvist fald til normalt blodtryk udføres i løbet af de næste 24-48 timer.

Undtagelser fra ovenstående retningslinjer inkluderer:

    Patienter med iskæmisk slagtilfælde, da der ikke er nogen klar dokumentation for at støtte brugen af ​​akut antihypertensiv behandling fra kliniske forsøg. Patienter med dissekerende aortaaneurisme, i hvilket det systoliske blodtryk skal reduceres til Patienter med svær præeklampsi, eklampsi eller krise med pheochromocytoma, i hvilket det systoliske blodtryk skal reduceres til patienter, i hvilke blodtrykket skal sænkes for at bruge trombolytiske lægemidler, i dette tilfælde målet systolisk blodtryk er progressiv (ondartet) hypertension

Udtrykket "progressiv hypertension" (også kendt som ondartet hypertension) er en underkategori af hypertensiv krise, hvor alvorlig hypertension forekommer i forbindelse med grad III retinopati (flammeblødninger, kortpolitiske blødninger og makulære blødninger, hårde og bløde ekssudater) eller grad IV ( optisk disk).

Hypertensiv encephalopati inkluderer udvikling af kortvarige neurologiske symptomer, der opstår ved ondartet hypertension og som normalt regresserer med hurtig behandling og et fald i blodtrykket.

Ved behandling af intrakraniel blødning bør patientens ideelle blodtryk baseres på individuelle faktorer, der inkluderer: basislinjet blodtryk, den formodende årsag til blødning, alder, øget intrakranielt tryk og tidsrum fra begyndelsen..

Mens forhøjet blodtryk teoretisk kunne øge risikoen for fortsat blødning på grund af brud på små arterier og arterioler, er forholdet mellem blodtryk, intrakranielt tryk og blødningsvolumen kompliceret og er stadig ikke fuldt ud forstået..

Begrundelsen for at sænke blodtrykket er at minimere yderligere blødning, for eksempel fra en brudt aneurisme eller arteriovenøs misdannelse. I tilfælde af primær intracerebral blødning, når specifik vaskulopati ikke er indlysende, kan risikoen for let forhøjet blodtryk være lavere, derfor bør et aggressivt fald i blodtrykket afvejes mod den mulige risiko for cerebral iskæmi (grænsezoneinfarkt) i andre områder af hjernen.

Første linieterapi er labetalol. Hvis patienter ikke har nogen tegn på forøget intrakranielt tryk, er nitroprussid det valgte lægemiddel til anden behandlingslinje. I nærvær af øget intrakranielt tryk eller mistanke om det er nitroprussid kontraindiceret, og andre lægemidler bør anvendes. Nitroprussid reducerer cerebral blodgennemstrømning og øger samtidig det intrakranielle tryk, virkninger, der er særligt ugunstige hos patienter med hypertensiv encephalopati efter slagtilfælde. Det bør undgås hos patienter med nedsat nyre- eller leverfunktion. Nicardipine er et andet-linie medicin, der kan bruges. En RCT fandt, at intravenøs nicardipin signifikant øgede andelen af ​​individer, der opnåede et lægespecifikt målsystolisk blodtryk inden for 30 minutter sammenlignet med intravenøs labetalol. Nicardipin er især nyttigt i nærværelse af hjertesygdomme på grund af virkningen af ​​vasodilatation af koronarkarrene.

Det valg, der vælges på tredje linje, er fenoldopam, en selektiv agonist af perifere dopamin-type 1-receptorer med arteriel vasodilaterende virkning. Dette lægemiddel er især nyttigt til patienter med nedsat nyrefunktion, hvor anvendelse af nitroprussid er begrænset på grund af risikoen for thiocyanatforgiftning.

Akut iskæmisk slagtilfælde

Behandling af hypertensiv krise sammen med tilhørende akut iskæmisk slagtilfælde kræver mere forsigtighed ved at sænke blodtrykket end i andre typer hypertensive kriser. Reduktion af gennemsnitligt arterielt tryk (MAP) for hurtigt eller for meget kan sænke cerebral perfusion pres (CPP) til et niveau, der teoretisk kan forværre hjerneskade. Følgende punkter kan bruges som vejledning.

Hvis det systoliske blodtryk er over 220 mm Hg. eller diastolisk blodtryk over 120 mm Hg, kan det være tilrådeligt at sænke blodtrykket med 15% i løbet af de første 24 timer efter starten af ​​slagtilfælde.

Hvis det systoliske blodtryk er under 220 mm Hg, og det diastoliske blodtryk er under 120 mm Hg, vil det være tilrådeligt at fortsætte tæt monitorering uden direkte indgreb for at sænke blodtrykket, medmindre:

    Når der er målorganskade, såsom dissektion af aortaaneurisme, nyresvigt eller akut hjerteinfarkt. Hvis patienten har brug for at gennemgå trombolyse, skal det systoliske blodtryk, der måles, mistænkes for at dissekere aortaaneurisme

Hvis der i en hypertensiv krise er mistanke om dissekering af aortaaneurisme, bør blodtrykket reduceres ganske aggressivt, normalt er målet om at reducere niveauet for systolisk blodtryk under 120 mm Hg. inden for 20 minutter.

Målet med konservativ terapi er at sænke blodtrykket og reducere sammentrækningshastigheden af ​​venstre ventrikel og følgelig reducere hæmodynamisk chok i aortaområdet og minimere tendensen til spredning af dissektion..

Førstelinjeterapi er betablokkere eller labetalol eller esmolol, der gives intravenøst. Hvis der ikke er nogen signifikant forbedring, kan nitroprussid eller nicardipin sættes til beta-blokkeringen. Blokade af beta-adrenerge receptorer bør gå ind for introduktion af vasodilatorer (nicardipin eller nitroprussid) for at forhindre refleks takykardi og forværre hæmodynamisk chok for den intimale klap.

Iskæmi / hjerteinfarkt

Førstelinjeterapi ved hypertensiv krise kompliceret af iskæmi eller hjerteinfarkt er repræsenteret af en kombination af esmolol (en selektiv betablokker) sammen med nitroglycerin (en perifer vasodilator, der påvirker venøs kar mere end arteriel).

Esmolol virker ved at sænke hjerterytmen, mens nitroglycerin reducerer forudladning og hjerteproduktion og øger koronar blodgennemstrømning. Valget af andenlinjeterapi er repræsenteret af labetalol og nitroglycerin. Kontraindikationer for betablokkere inkluderer moderat til svær venstre ventrikelsvigt med lungeødem, bradykardi, hypotension, nedsat perifer perfusion, anden- eller tredjegrads hjerteblok og reaktiv luftvejssygdom. Tredjelinjeterapi er repræsenteret af nitroprussid.

Venstre ventrikelsvigt og / eller lungeødem

Den første linje terapi ved hypertensiv krise med venstre ventrikelsvigt og / eller lungeødem er nitroglycerin eller clevidipin. I denne situation er andenliniebehandlingen nitroprussid (en kraftig arteriel og venøs vasodilatator, der reducerer efterbelastning og forbelastning). Hvis patienten endnu ikke tager en løkurendrivende middel, skal den startes (f.eks. Furosemid). Betablokkere er kontraindiceret ved moderat til svær venstre ventrikelsvigt med lungeødem.

Akut nyreskade

Fenoldopam er den første linje terapi mod hypertensiv krise kompliceret af akut nyreskade. Dette lægemiddel (en selektiv perifer dopamin 1-receptoragonist med arteriel vasodilateringseffekt) er især nyttigt ved nyresvigt, da det reducerer efterbelastning og øger renal perfusion. Andre potentielle førstelinjemediciner er dihydropyridin-calciumkanalblokkere (clevidipin eller nicardipin), som øger slagvolumen og har udtalt cerebral og koronar vasodilaterende aktivitet..

Hyperadrenerge forhold

Hyperadrenerge tilstande inkluderer:

    Pheochromocytoma Brug af sympatomimetiske stoffer såsom kokain, amfetamin, phenylpropanolamin, phencyclidin eller en kombination af monoaminoxidaseinhibitorer med tyramin-rige fødevarer Efter pludselig stop af et kortvirkende sympatisk blokerende medikament.

Hvis den hyperadrenergiske tilstand er forbundet med sympatomimetiske medikamenter, er benzodiazepiner de første linier, og antihypertensive lægemidler gives kun, hvis blodtryksresponsen er utilstrækkelig. I alle andre kliniske situationer er førstelinjeterapi phentolamin (som virker ved at blokere alfa-adrenerge receptorer) eller calciumkanalblokkere (clevidipin og nicardipin).

En betablokker (f.eks. Labetalol) kan tilføjes, når der er opnået tilstrækkelig alfa-adrenerg blokade. Indførelsen af ​​kun en betablokker er kontraindiceret på grund af det faktum, at inhibering af vasodilatation induceret gennem beta-adrenerge receptorer fører til ikke-reagerende vasokonstriktion og en yderligere stigning i blodtrykket.

eklampsi

I denne situation ville den første linieterapi, der vælges, være hydralazin, labetalol, nicardipin eller nifedipin..

Under graviditet undgås brug af angiotensin-konverterende enzym (ACE) -hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere (ARB'er) på grund af de potentielle teratogene virkninger, og nitroprussid undgås på grund af muligheden for føtal cyanidforgiftning. Nitroprussid- og renininhibitorer er også kontraindiceret.

Hovedmålet hos sådanne patienter er at opretholde systolisk blodtryk ved 130-150 mm Hg og diastolisk blodtryk ved 80-100 mm Hg. Det skal dog bemærkes, at der ikke er nogen undersøgelser, der understøtter disse forudsagte afskæringsværdier, og behandlingen skal justeres for den enkelte patient..

Ud over den førnævnte førstelinjeterapi er det blevet antydet, at magnesium kan være nyttigt som en supplerende terapi, skønt der ikke er nogen enighed om den optimale behandlingsplan, start og stop eller den optimale administrationsvej. Lægemidlet startes normalt i begyndelsen af ​​fødslen.