Kreatininclearance

Vaskulitis

Udryddelse af endogent kreatinin er en indikator for effektiviteten af ​​nyrerne til at rense blodet af kreatinin og udskille det i urinen. Faktisk viser denne test nyrenes evne til at rense for skadelige stoffer.

Kreatininclearance er volumenet af blodplasma, der renses for kreatinin på 1 minut, når man passerer gennem nyrerne. Nedsat kreatininclearance indikerer nyreskade.

Kreatininclearance-beregner

Formler til bestemmelse af kreatininclearance

Cockcroft-Gault formler:
[alarm style = "info"]
For mænd: KlKr = ((140-årsalderen) * vægt) / (72 * Krpl)
For kvinder: ClKr = ((((140-år)) * vægt) / (72 * KrPl)) * 0,85,
Hvor,

  • ClKr - estimat af kreatininclearance, ml / min
  • vægt - kropsvægt, kg
  • KrPl - plasmakreatinin, mg / dl

Jelliffe-formler:
[alarm style = "info"]
For mænd: KlKr = (98-0,8 * (alder 20)) / Krpl
For kvinder: ClKr = ((98-0,8 * (alder 20)) / KrPl) * 0,90,
Hvor,

  • ClKr - estimat af kreatininclearance, ml / min / 1,73 m2
  • KrPl - plasmakreatinin mg / dl

Vurdering af kreatininclearance (GFR)

Indtast din fødselsdato og køn
Etage:
  1. Beregning af kreatininclearance ifølge Cockcroft DW, Gault MH-metoden.
  2. Det indtastede bruges i ekspresdiagnostik og derefter ved valg af terapi.
  3. Ved at begynde at bruge tjenesten, accepterer du brugeraftalen. Tjenesten erstatter ikke et besøg hos lægen!
Vækstcm.Vægtkg.
Creatinine Eng - Crea
Kreatininclearance Glomerulær filtreringshastighed, GFR, GFR.ml / min / 1,7 m2

Har du fundet en fejl i definitionen af ​​normerne? Mangler du noget vigtigt? E-mail os.

Om lommeregneren

Vurdering af glomerulær filtreringshastighed (GFR) ved hjælp af kreatininclearance anvendes i nefrologi til at vurdere sværhedsgraden af ​​kronisk nyresygdom.

Beregning af glomerulær filtreringshastighed i henhold til CKD-EPI-formlen, som er den mest moderne i øjeblikket. Det adskiller sig fra mennesker af forskellig køn og alder..

For børn og unge under 19 år skal du bruge Schwartz-formlen.

Glomerulær filtreringshastighed. Online lommeregner

Lidt om nyrenes filtreringskapacitet

Nyrerne udfører en af ​​de vigtige funktioner - frigivelse (udskillelse) af stoffer fra kroppens indre miljø til det ydre. Dette giver dig mulighed for effektivt at slippe af med unødvendige (metaboliske slutprodukter, metabolitter) forbindelser, toksiner samt overskydende mængder af nødvendige forbindelser (salt, glukose, vand).

Til dannelse af urin passerer blod gennem et specielt filter, som har en selektiv permeabilitet. Lavmolekylære forbindelser kan let trænge igennem det, men ikke store celler (for eksempel formede elementer og proteiner). Forskellige sygdomme i nyrerne og de indre organer fører til skader på disse mekanismer, hvilket afspejles i analyserne.

Glomerular filtration rate (GFR) er mængden af ​​primær urin, der produceres over et bestemt tidsrum (1 minut eller 24 timer). I princippet afhænger det af følgende værdier:

  1. Effektivt filtreringstryk (drivkraft i blod og primær urin).
  2. Filtreringskoefficient (reflekterer konsistensen af ​​selve organet).

Desværre er det umuligt at spore denne proces direkte. Derfor vurderes det ved indirekte indikatorer og udsættes for matematisk analyse..

Normale værdier for mænd og kvinder

Der er fem stadier af kronisk nyresvigt. Testresultaterne ændres også afhængigt af scenen..

Trin 1 - der er tegn på nyreskade, men der er ingen forstyrrelse i filtreringshastigheden, eller den øges lidt (mere end 90 ml / min).

2 - skade på nyrevævet. Filtreringshastigheden reduceres moderat (fra 89 til 90). Det er nødvendigt at gennemføre en komplet undersøgelse af patienten, for at vurdere, om patologien skrider frem og ordinere passende behandling.

Trin 3 - GFR reduceres moderat (fra 59 til 30 ml / min), alvorlig behandling er nødvendig, inklusive komplikationer.

4 - markant fald i hastighed (29-25). Oftest begynder de med sådanne indikatorer at vælge typen af ​​substitutionsbehandling.

5 - det sidste trin, sluttrins nyresvigt, GFR-værdier er under 15. Uden erstatningsterapi (hæmodialyse, nyretransplantation) dør patienten.

Ved undersøgelse skal patientens alder og køn angives, da disse indikatorer påvirker det endelige resultat. Hos ældre (efter 65 år) falder normal renal blodstrøm, endogen kreatininclearance og glomerulær filtreringshastighed.

Flere årAfstand i ml / min
KvinderMænd
Gennemsnit for voksne88-128 (90-130)97-137 (90-150)
7052-10555-113

I store kliniske forsøg er det bevist, at glomerulær filtreringshastighed (GFR) efter 40 år falder med 1% årligt, det vil sige med 8 ml / min hvert 10. liv. Parallelt skal det huskes, at koncentrationen af ​​kreatinin og urinstof i blodet tværtimod stiger med alderen, så det er vigtigt at vurdere GFR.

Referenceværdierne for indikatorer kan afvige fra laboratorium til laboratorium. Hver af dem forbeholder sig retten til at udføre forskning ved hjælp af henholdsvis de mest praktiske (for dem) metoder, og de måles forskelligt.

DETALJER: Bang De Li urologisk plaster i onlinebutikken

Formler til beregning af GFR ved hjælp af kreatinin

Udviklingen af ​​metoder til vurdering af den glomerulære filtreringshastighed er blevet udført siden midten af ​​det tyvende århundrede. Ideelt set bør de være overkommelige og ikke arbejdskrævende (for at få resultatet så hurtigt som muligt). Uafhængig anvendelse af formler til lægen og patienten er meget ubelejligt, da det tager meget tid og mulige fejl i beregninger (menneskelig faktor). En meget lettere måde er at bruge et normogram eller en nefrologisk lineal.

Forskellige medicinske regnemaskiner er også egnede til beregningen. De kan installeres på lægen / patientens telefon eller bestemmes GFR online inden for få sekunder. Du skal bare indtaste de krævede data.

Hos voksne

De mest udbredte formler til beregning af GFR for serumkreatinin og adskillige andre hjælpedata (for eksempel urinstof, vægt, højde). Forresten bestemmes de mest nøjagtige resultater ved inulin-clearance. Kreatinin reabsorberes ikke (på grund af dets lave molekylvægt). Det vil sige, at mængden af ​​det, der er filtreret, går uigenkaldeligt ud i urinen.

Beregningen af ​​GFR for creatinin udføres ved hjælp af følgende formler:

  1. CKD-EPI: GFR = 141 × min (RMS) a × max (RMS) -1,209 × 0,993 Alder
      SKr - blodkreatinin i mg / dl;
  2. a: -0,329 (W) og -0,451 (M);
  3. kvinder er nødt til at multiplicere resultatet med 1.018 i slutningen.
  4. MDRD: GFR = 170 x (SKr) -0.999 x alder-0.176 x 0.762 (kun for kvinder) x resterende urinstofnitrogen (mmol / l) -0.17 x serumalbuminiveau (g / l) 0,318.
  5. Cockcroft-Gault: GFR = ((140 - alder) x kropsvægt i kg): SKr (μmol / l):
      Slutresultatet er mænd ganget med 1,23 og kvinder med 1,05.

Det er vigtigt at vide! For at konvertere koncentrationen af ​​kreatinin i blod fra mmol / l til mg / dl. Skal du multiplicere denne værdi med 0,0113.

Du kan bruge en forenklet formel, hvor GFR = 186 x (Cfr i mg / dL) -1,154 x (alder) -0,203 x 0,742 (for kvindelig). Beregningseksempel for en 25-årig kvinde:

186 x 1 - 1,144 x 25 - 0,203 x 0,742 = 71,8 (ml / min)

Hos børn

I pædiatrisk praksis anbefales det at bestemme den glomerulære filtreringshastighed under hensyntagen til kropsområdet, da børn udvikler sig ujævnt. Følgende formler bruges:

  1. Schwartz: GFR (ml / min / 1,73m2) = (højde i cm x K): Cfr i mg / dL, hvor K er en koefficient på 0,55 for piger, 0,70 for drenge.
  2. Kunach-Barr: GFR = (højde i cm x 0,43): Cfr i mg / dL.
  3. Leger: GFR (ml / min) = ((55,5 x kropsvægt i kg) + (0,147 x højde 2 i cm)): Cfr i mg / dl.

Det er vigtigt at vide! På trods af det faktum, at de er meget ens, er forskellen i koefficienter forbundet med metoden til bestemmelse af serumkreatinin. Kliniske forsøg har vist, at beregningsformler for voksne kun har lidt brug for at estimere GFR hos børn.

Glomerulær filtreringshastighed

  • Bestemmelse af den glomerulære filtreringshastighed eller GFR (Glomerular Filtration Rate) er et nøglepunkt i diagnosen akut eller kronisk nyresvigt (CRF).
    GFR er en faktor, der kendetegner nyrernes evne til at filtrere giftige stoffer fra blodet over en periode gennem dannelse af urin. Ordet clearance (clearance) betyder stripping, otsuda og navnet cretinin clearance, inulin clearance, urinsyre clearance osv., Dvs..

afhænger af stoffet, der blev brugt til at bestemme GFR. Der er flere metoder til bestemmelse af GFR (se tabel nedenfor). Clearance af radioaktivt mærkede stoffer er guldstandarden til bestemmelse af GFR, mens andre metoder kun giver grov information om GFR-tilstanden..

Hvis GFR er lav, betyder det, at der er funktionel nyresvigt. F.eks. Klassificeres stadier af CRF i henhold til GFR-niveauet.

Metoder til bestemmelse af GFRMateriale / fordele / problemer
Clearance af endogene stoffer- Kreatinin - Cystanin- Daglig urin - GFR kan ikke beregnes baseret på clearance, vi kan kun få foreløbige oplysninger. - Analyse til clearance giver en falsk-normal GFR, dvs. trin I-II CRF kan ikke diagnosticeres korrekt. Dette skyldes, at nyrecellerne udskiller yderligere 10-14% kreatinin i urinen. - Koncentrationen i blodet afhænger af alder, køn, ernæring, hudfarve, muskelmasse osv. - Forkert opsamling af urin fører til falske resultater, derfor er praktisk anvendelse begrænset. - Alderskategori til analyse: enhver alder.
Clearance af eksogene stoffer- Inulin - Radioaktive stoffer- Opsamling af urin inden for få timer efter intravenøs indgivelse - Guldstandard til GFR-vurdering - Praktisk brug er begrænset på grund af mulige komplikationer. - Alderskategori til analyse: enhver, under hensyntagen til kontraindikationer.
Formler til beregning af GFR- Schwartz-formel - Cockcroft-Gault-formel - MDRD - CKD-EPI - mange andre.- GFR beregnes i henhold til kreatinin og / eller cystatin i blodet; urinalyse er ikke nødvendigt for beregningen. - Niveauet af GFR, beregnet ved formlerne, er i betydning på samme niveau som clearin af kreatinin eller cystatin i daglig urin. - I betragtning af beregningens bekvemmelighed anbefales det derfor til rutinemæssig overvågning af nyrefunktion. - EGFR-niveauet afhænger også af alder, køn, kost, hudfarve, muskelmasse osv. - Ligesom med clearance giver beregningen med formler et falsk-normalt niveau af GFR. - Alderskategori til analyse: - GFR i henhold til Schwartz-formlen bestemmes kun hos børn; - Formel GFR bruges ikke til patienter> 70 år, vegetarer, lav muskelmasse og bodybuilders. For sådanne patienter anbefales daglig urin-kreatininclearance; - GFR-beregning i henhold til CKD-EPI eller MDRD-formler for alle andre patienter.
    Først doneres blod til kreatinin (sørg for at samle urin).

Det er ikke nødvendigt at samle urin fra den tidlige morgen, det vigtigste er først at blive testet for kreatinin i blodet og derefter begynde at indsamle urin.

  • Blæren skal tømmes i toilettet, når du har doneret kreatin.
  • Efterfølgende urin (alt) opsamles i en mørk beholder eller beholder i 24 timer.
  • F.eks. Starter en kreatinintest og urinopsamling kl. 12:00, blæren tømmes for sidste gang i en beholder kl. 12.00 den næste dag..
  • Dit laboratorium giver dig et 10 ml rør til hjemme urin. Dette rør skal fyldes med urin, når beholderen er rystet godt..
  • Vigtige parametre til bestemmelse af kreatininclearance - Sørg for at angive urinvolumen pr. Dag (for eksempel 1500 ml, 2000 ml osv.), Den nøjagtige varighed af urinopsamling (ideelt set 24 timer, hvis kortere også angiver f.eks. 12 timer osv.).), vægt og højde.
      Resultatet af analysen for kreatinin i daglig urin kan udstedes under hensyntagen til urinvolumen pr. Liter, deciliter (for eksempel mmol / L, mg / dL) eller afhængigt af det totale volumen (for eksempel mmol / 24 timer, mg / 24 timer og etc.). For at beregne kreatininclearance er det nødvendigt at indtaste resultatet af analysen for creatinin i vinduet, beregnet i en liter eller deciliter af daglig urin (mmol / l, mg / dl).
      Alderml / min / 1,73 m2
      Nyfødte -21-75
      1 måned -15-37
      1 år -21-36
      3 år -27-42
      5 år -28-52
      7 år -35-53
      9 år -34-65
      11 år -46-70
      13 år gammel -50-77
      15 år -62-105 for mænd 44-80 for kvinder

    Disse normale grænser kan afvige fra de normale grænser for dit laboratorium Disse normale grænser er ikke optimale til diagnose af kronisk nyresvigt (CRF) (se linket til klassificering af CRF-stadier). Litteraturskilde: L. Thomas, Labor und Diagnose, 6. Auflage, 2005.

  • Vurdering af GFR ved hjælp af Schwartz-formlen hos børn (se den officielle hjemmeside for NKDEP-samfundet).
  • For GFR-estimat til> 18 år i henhold til CKD-EPI-formlen, se her.
  • Afkodning af resultatet

    For den korrekte fortolkning af den opnåede værdi er det nødvendigt at kende normen. Følgende tabel viser tallene for voksne og børn:

    AlderSCF
    Børn (ml / min / 1,73 m 2)
    2-8 dage17-60
    9-28 dage26-68
    37-95 dage30-86
    1-6 måneder39-114
    6-12 måneder49-157
    12-19 måneder62-191
    2-12 år gammel89-165
    Voksne ml / min
    Mænd90-125
    Kvinder90-110

    GFR giver os mulighed for at bestemme og forudsige udviklingen af ​​kronisk nyresvigt (CRF). Det har følgende faser:

    SceneNavnGFR i ml / min / 1,73 m 2Blodkreatinin, mmol / l
    jegTubular> 900.440

    Ved akut nyreskade udføres analysen af ​​minutvis urinudgang og blodkreatinin i øjeblikket uden bestemmelse af GFR (men ikke overalt i SNG). Diagnose af en specifik nyresygdom udføres først efter en omfattende analyse af alle kliniske data: anamnesis, klager, objektive symptomer + andre laboratorie- og instrumentundersøgelser.

    Hvad er forhøjet kreatinin i CRF?

    Det er muligt at bestemme på hvilket trin CRF er ved hjælp af laboratorie- og instrumentundersøgelser. En biokemisk blodprøve er meget informativ, hvis resultater hjælper med at bestemme sygdommens type, ledsagende sygdomme, stadier af kronisk nyresvigt samt kreatiniveauet i blodet..

    Kreatinin er en vigtig komponent i blodplasma, som er involveret i energimetabolismen i væv. Det udskilles fra kroppen sammen med urin. Når kreatinin i blodet er forhøjet, er dette et sikkert tegn på nedsat nyrefunktion såvel som et signal om den mulige udvikling af kronisk nyresvigt, hvis stadier direkte afhænger af dets niveau..

    Ud over det øgede niveau af kreatinin i blodplasmaet lægger læger også opmærksom på andre indikatorer: urinstof, ammoniak, urater og andre komponenter. Kreatinin er et affaldsprodukt, der skal fjernes fra kroppen, så hvis dets mængde overstiger den tilladte norm, er det vigtigt straks at træffe foranstaltninger for at reducere det..

    I nefrologi er sygdommen opdelt i stadier af kronisk nyresvigt, som hver kræver en individuel tilgang til behandlingen. Den kroniske form udvikler sig ofte på baggrund af langvarige patologier i urinsystemet eller efter den akutte form, i mangel af ordentlig behandling.

    Meget ofte forårsager tidlige grader af nyresvigt ikke nogen ubehag for en person, men når andre kroniske sygdomme er til stede i anamnese: pyelonephritis, glomerulonephritis, urolithiasis, nefroptose, vil klinikken være mere udtalt, og selve sygdommen vil hurtigt udvikle sig.

    CRF i medicin betragtes som et symptomkompleks, manifesteret i døden af ​​nyrenefroner forårsaget af progressive patologier. I betragtning af sygdommens kompleksitet er den opdelt i flere stadier, former og klassifikationer..

    Hvilke sygdomme der kan diagnosticeres

    Analysen af ​​Reberg-Tareev-prøven anvendes, når der er mistanke om forskellige patologier i det ekskretoriske system. Hvis dette tal er mindre end normalt, betyder det massedød af nefroner. Denne proces kan indikere akut og kronisk nyresvigt..

    Da GFR ikke kun kan falde med skade på de strukturelle enheder i nyren, men også med eksterne faktorer, observeres dette fænomen også med hypotension, hjertesvigt, langvarig opkast og diarré, hypothyreoidisme, diabetes insipidus, samt vanskeligheder med urinudstrømning på grund af tumor eller betændelse i urinvejene.

    En stigning i GFR er observeret ved idiopatisk akut og kronisk glomerunephritis, diabetes mellitus, arteriel hypertension og nogle autoimmune sygdomme.

    Normalt er GFR-værdier konstante i området 80-120 ml / min, og kun med alderen kan denne indikator falde af naturlige årsager. Hvis disse tal falder til 60 ml / min, indikerer dette nyresvigt..

    konklusioner

    Beregning af kreatininclearance og glomerulær filtreringshastighed er obligatorisk for gravide kvinder og mennesker med svære former for immundefekt samt medfødte misdannelser. Hvis du ved en fejltagelse bemærker ændringer i analyserne (forebyggende undersøgelse), anbefales det at konsultere en terapeut, der vil henvise dig til den nødvendige specialist i en smallere profil (nefolog, urolog, endokrinolog).

    Normalisering af indikatorer er mulig, når den årsagssygdom fjernes. Kronisk skade kræver ofte livslang behandling og livsstilsændringer, så det er nødvendigt at forsøge at forhindre progression ved at søge kvalificeret medicinsk hjælp i tide.

    Kreatininclearance-lommeregner

    Kreatinin er et af de endelige forbindelser i proteinfordelingsprocessen. Leveren syntetiserer dens forløber, kreatin, som derefter kommer ind i musklerne med blodstrømmen. Der tilsættes resten af ​​fosforsyre - kreatininphosphat dannes. Denne forbindelse har en masse energi, som den afgiver under muskelkontraktion. I denne proces spaltes fosfatgruppen, og kreatinin kommer ind i blodbanen og udskilles af nyrerne. På baggrund af ovenstående bliver det klart, at niveauet af kreatinin i blodet afhænger af, hvor meget af det udskilles, og af, hvor hurtigt det udskilles af nyrerne. Oftest måles kreatininniveauer for at vurdere nyrefunktion. Niveauet af denne forbindelse afhænger også af mængden af ​​muskelmasse, så dataene for mænd og kvinder er forskellige. Normale kreatininniveauer er:

    • for mænd - 56-115 mikromol pr. liter;
    • hos kvinder - 52-96 mikromol pr. liter.

    Hos børn har udskillelsessystemet sine egne egenskaber, derudover har de få muskler, så antallet er forskellige:

    • hos børn under et år gammel - 18-36 mikromol pr. liter;
    • hos børn under fjorten år - 25-63 mikromol pr. liter.

    Creatininclearance-beregneren giver et skøn, medmindre:

    • Der sker en hurtig ændring i plasmakreatininniveauer (både stigning og fald).
    • Patienten er signifikant afmagret.

    I disse situationer skal følgende antagelser tages:
    I tilfælde af en hurtig stigning i kreatininniveauer i plasma (dvs. mere end 0,5-0,7 mg / dL pr. Dag) er det bedst at antage, at kreatininclearance ikke overstiger 10 ml / min. Hos afmagrede patienter kan det antages, at den faktiske clearance vil være mindre end estimatet, men dens nøjagtige værdi kan ikke fastlægges..
    Ved hjælp af beregningsformlen skal det huskes, at den resulterende kreatininclearance er et skøn og kan afvige fra det faktiske.

    Der skal udvises særlig omhu ved vurdering af kreatininclearance i:

    • Seniorer (over 90 år gamle)
    • Patienter med undervægt (mindre end ideelt)
    • Patienter efter levertransplantation

    Brug af faktisk kropsvægt til beregning af clearance hos overvægtige patienter (og muligvis hos patienter med ascites) kan føre til, at estimatet af kreatininclearance er væsentligt højere end dets reelle værdi. Nogle eksperter foretrækker i sådanne tilfælde at bruge en indikator som "korrigeret kropsvægt" (det kan f.eks. Beregnes ved hjælp af følgende formel: ideel kropsvægt + 0,4 * [gennemsnitlig vægt - ideel kropsvægt]).

    Cockcroft-Gault formler:
    For mænd: KlKr = ((140-årsalderen) * vægt) / (72 * Krpl)
    For kvinder: ClKr = ((((140-år)) * vægt) / (72 * KrPl)) * 0,85, hvor
    ClKr - estimat af kreatininclearance, ml / min
    vægt - kropsvægt, kg
    KrPl - plasmakreatinin, mg / dl

    Jelliffe-formler:
    For mænd: KlKr = (98-0,8 * (alder 20)) / Krpl
    For kvinder: ClKr = ((98-0,8 * (alder 20)) / KrPl) * 0,90, hvor
    ClKr - estimat af kreatininclearance, ml / min / 1,73 m2
    KrPl - plasmakreatinin mg / dl

    beregning af glomerulær filtreringshastighed ved mdrd skf-lommeregner

    Beregning af glomerulær filtreringshastighed af mdrd skf-lommeregner

    Her er en liste over mulige muligheder for beregning af den glomerulære filtreringshastighed.

    ξ Online GFR-lommeregner
    Universal regnemaskine til beregning af GFR - det er muligt at beregne GFR ved hjælp af CKD-EPI, MDRD formlerne (til laboratorier med og uden standardisering af kreatininbestemmelse) og kreatininclearance ved hjælp af Cockcroft-Gault formlen. Lommeregneren beregner også GFR for børn, der bruger Schwartz-formlen og den kvadratiske formel fra 2013. Lommeregneren giver anbefalinger om patienthåndteringstaktik afhængigt af den beregnede GFR.

    ξ GFR-regnemaskine til personlig computer
    Hvis du ikke ønsker at oprette forbindelse til Internettet, kan du downloade og bruge på en hvilken som helst computer en universel lommeregner til beregning af GFR med den samme funktionalitet. For at køre lommeregneren i en computerbrowser skal du blot dobbeltklikke på filen “GFR Calculator” i det downloadede arkiv.

    ξ GFR-regnemaskine til mobiltelefon
    Ved at skrive adressen j.mp/skfcalc i browseren på din mobiltelefon eller smartphone, kan du gå til en speciel version af den universelle SKF-regnemaskine til alle mobile enheder. Denne version til mobile enheder indeholder kun lommeregneren til beregning af den glomerulære filtreringshastighed, uden grafik og referencer, og giver dig også mulighed for at beregne GFR ved hjælp af CKD-EPI, MDRD, Schwartz formler og Cockcroft-Gault creatinin-clearance. Du kan også få adgang til GFR-regnemaskinen til mobile enheder ved hjælp af QR-koden.

    Du kan også gemme denne fil på din mobiltelefon (lige fra de mest basale mobiltelefoner til smartphones) og bruge lommeregneren uden en internetforbindelse. For at gøre dette skal du først gå til lommeregnersiden og vælge “Gem” i mobiltelefonbrowseren, og når du har brug for en lommeregner, skal du ringe til den fra “Gemte sider” -menuen.

    ξ GFR-regnemaskine til mobile enheder
    Hvis du regelmæssigt vil bruge GFR-regnemaskinen på din mobiltelefon, kan du enten gemme den universelle regnemaskine som beskrevet ovenfor eller installere et af de gratis programmer:

    • Det mest funktionelle er det engelsksprogede program til Android, iPhone, iPad eller BlackBerry. Ud over beregning af GFR indeholder den et antal andre “nefrologiske” regnemaskiner og vejledninger.
    • Hvis du vil bruge det russisk-sproglige program til beregning af GFR til Android, skal du installere det fra Google.Play. Det kan beregnes ved hjælp af formlerne CKD-EPI, MDRD og Cockcroft-Gault.
    • Hvis du af en eller anden grund ikke kan bruge disse indstillinger, er der en Cockcroft-Gault-formelberegner til en Java-aktiveret mobiltelefon. Bemærk, at Cockcroft-Gault-formlen er den mindst nøjagtige af alle, og dens anvendelse anbefales ikke på dette tidspunkt..

    ξ Papir-nomogrammer og linealer til beregning af GFR
    Hvis du ikke er i stand til at bruge en computer eller mobiltelefon til at beregne den glomerulære filtreringshastighed, kan du udskrive nomogrammer til CKD-EPI-formlen og bestemme GFR baseret på alder, køn og kreatinin i blodet. Da ikke alle graderinger af alder og kreatinin er angivet på nomogrammerne, vil bestemmelsen af ​​den glomerulære filtreringshastighed fra dem være mindre nøjagtig..

    Der er næsten altid papirherskere ved nefrologikonventioner til måling af GFR. Desværre er deres layout ikke offentligt tilgængeligt. Den eneste model af GFR-beregningslinealen, der gøres offentligt tilgængelig af copyright-indehaveren, gør det muligt at beregne den glomerulære filtreringshastighed baseret på cystatin C-niveau, hvilket praktisk taget er irrelevant for russisk praksis.

    Institut for Intern Medicin № 3

    Institut for Intern Medicin nr. 3 og Endokrinologi fra Kharkiv National Medical University

    • Novini (187)
    • Endokrinologi (2)
    • Klinisk farmakologi (2)
      • Kardiologi (2)
    • Reumatologi (6)
      • Novini (6)
    • Nøgne (3)
    • Konferencer (5)
    • Kardiologi (40)
      • Arteriel hypertension (4)
      • IXC, åreforkalkning (13)
      • Archiv EKG (1)
      • Atrieflimmer (3)
      • Venøs tromboembolisme (1)
      • Bryde rytmen (3)
      • Hjerteklapstræning (2)
      • Legeneva hypertension (1)
    • Gostroenterologi (1)
    • Klassificering af skalaen (10)
      • Kardiologi (9)
      • Kardiologi (6)
    • Laboratoriediagnostik (6)
      • Kardiologi (3)
      • Endokrinologi (3)
    • Regnemaskiner (5)

    WP Cumulus 1.23 Rus-tagsky kræver, at Flash Player skal arbejde

    Glomerular filtration rate calculator

    2, 2015

    Cockcroft-Gault glomerulær filtreringshastighedsregnemaskine

    MDRD Glomerular Filtration Rate Calculator

    I henhold til store befolkningsregistre er forekomsten af ​​kronisk nyresygdom (CKD) mindst 10% og når 20% eller mere i bestemte kategorier af mennesker (ældre, type 2 diabetes mellitus). Til sammenligning: kronisk hjertesvigt forekommer hos 1% af befolkningen, bronkial astma hos 5% af den voksne befolkning, diabetes mellitus hos 4-10%, arteriel hypertension i 20-25%.

    Indtil for nylig var der ingen almindeligt accepteret klassificering af kronisk nyresvigt (CRF). For eksempel blev klassificeringer af Ratner (kreatinin niveau), Tareev (GFR-værdi), urologer Ryabov og Kuchinsky (kompleks) anvendt i Rusland. Men den moderne verden kræver en enhed af tilgange til diagnose, behandling og forebyggelse af sygdomme; så lægen uanset hans arbejdssted og ophold kan forstå sine kolleger.

    I øjeblikket har begrebet kronisk nyresygdom (CKD), foreslået af amerikanske nefologer, fået generel accept (K / DOQI, 2002).

    Definition, kriterier, klassificering

    Kronisk nyresygdom defineres som nyreskade eller nedsat nyrefunktion i tre måneder eller mere, uanset diagnosen.

    Moderne CKD-kriterier (K ​​/ DOQI, 2006)

    Nyreskade i 3 måneder eller mere, defineret som strukturelle eller funktionelle forstyrrelser (i henhold til laboratorie- og instrumentelle forskningsmetoder) med eller uden et fald i GFR eller

    Glomerulær filtreringshastighed (GFR) = 3 måneder med eller uden et fald i den glomerulære filtreringshastighed (GFR), manifesteret ved et af tegnene:

    • morfologiske lidelser,
    • ændringer i urin (proteinuria),
    • skiftende visuelle test.

    2. GFR = 3 måneder med eller uden tegn på nyreskade. Markører for nyreskade

    • Laboratorium: proteinuri, albuminuri (> 30 mg / dag).
    • Ultralyd: ændring i nyrernes størrelse (norm: 10x6x4 cm), øget ekkogenicitet, masser, sten, nefrocalcinose, cyster.
    • CT: obstruktion, tumorer, cyster, blære- og ureterale sten, stenose a. renalis.
    • Isotop scintigrafi: asymmetri af funktion, nyrestørrelse.

    ætiologi

    • Diabetes.
    • Arteriel hypertension.
    • Kronisk glomerulonephritis (primær, sekundær).
    • Kronisk tubulointerstitial nefritis (medicinsk, pyelonephritis).

    Diagnostik 1. Vurdering af nyrefunktion:

    • GFR: inulin eller kreatininclearance,
    • beregnet kreatininclearance: Cockcroft-Gault formel (til dosering af medikamenter),
    • Estimeret GFR: CKD-EPI og MDRD formler (til vurdering af CKD stadier),
    • cystatin C.

    2. Nyrebiopsi. 3. Kalium, natrium. 4. I GFR-klassificering af kronisk nyresygdom (K / DOQI, 2002; RNA, 2011)

    Glomerular filtration rate (GFR) calculators

    Glomerulær filtreringshastighed (GFR) er en nødvendig værdi til vurdering af nyrefunktion. Denne samling indeholder mobile programmer, der giver en hurtig og nøjagtig beregning af denne indikator, som bruges af nefologer over hele verden i deres daglige praksis..

    GFR-lommeregnerprogrammer til Android og iOS

    Indholdet af samlingen:

    Gratis medicinsk app udviklet af National Kidney Foundation (USA), der giver sundhedspersonale mulighed for at vurdere nyrefunktion ved hjælp af fem separate regnemaskiner.

    1. CKD-EPI ligning af kreatinin (2009)
    2. MDRD-ligning
    3. Cockcroft-Gault Formel
    4. CKD-EPI ligning Cystatin og kreatinin (2012)
    5. Revideret sengeplads Schwartz Formel (Alder 1-17)

    National Kidney Foundation er den førende organisation i USA dedikeret til bevidsthed, forebyggelse og behandling af nyresygdom og uddanner titusinder af nefologer og hundretusinder af patienter om alle aspekter af patologien i kroppens filtreringssystem..

    Grænsefladesproget er engelsk. Download gratis.

    GFR Calculator Pro hjælper nefrologer i deres daglige praksis.

    Glomerulær filtreringshastighed er en værdi, der afspejler den mængde blod, der filtreres af nyrerne pr. Minut, og som kan bruges til at vurdere funktionen af ​​disse organer. Derfor bruges denne værdi i vid udstrækning ved diagnosen kronisk nyresvigt (CRF)..

    Programmet indeholder de tre mest almindeligt anvendte formler til beregning af GFR, nemlig Cockcroft-Gault formel, MDRD formel og CKD-EPI formel.

    Hvorfor du skal vælge SCF Calculator Pro?

    • Brugervenlig interface med hurtig skift mellem formler og valg af indikatorenheder.
    • Beregningens nøjagtighed.
    • Tilstedeværelsen af ​​anbefalede handlinger baseret på stadiet med kronisk nyresvigt.

    Indholdssprog er russisk. Download gratis.

    Medical Calculators er en brugervenlig medicinsk software, der giver øjeblikkelige resultater til mange pædiatriske beregninger.

    Følgende kategorier er inkluderet:

    Vækstregnemaskine:

    • Højde
    • Vægt
    • Hovedomkrets
    • Børnekropsmasseindeks (BMI)
    • Basal metabolic rate (BMR)
    • Konverter Celsius til Fahrenheit
    • Cm til inches konvertering

    Nøgleindikatorer i nefrologi;

    • Serum osmolalitet
    • Bicarbonat og overskydende baser
    • Fraktioneret natriumudskillelse
    • Kreatininclearance
    • Kreatininclearance (Schwartz Formula)
    • Normale GFR-værdier

    Blodtrykregner

    Dosis af medicin

    • leukocytter
    • Blodplader
    • erythrocytter
    • Koagulationsprofil

    Programmet er engelsk. Download gratis.

    EGFR er et medicinsk program, der inkluderer formler og ligninger, der bruges i den daglige vurdering af patienter med nyresygdom.

    Det inkluderer mere end 20 ligninger, dynamiske tabeller til kombinerede beregninger, der giver brugervenlighed og nøjagtighed af beregninger.

    "EGFR" indeholder:

    • SCF-mester
    • Glomerular Filtration Calculator (Cockcroft)
    • Glomerular filtration calculator (GFR-EPI creatinin)
    • Glomerular filtration calculator (GFR-EPI cystatin C)
    • Glomerular filtration calculator (GFR-EPI creatinin - cystatin C)
    • Albumin: kreatinin-forholdsregnemaskine
    • Protein: Creatinine Ratio Calculator
    • Glomerular Filtration Calculator (MDRD-4)
    • Glomerular Filtration Calculator (MDRD-6)
    • Glomerular filtration calculator (Schwartz)
    • CRF klassificering
    • Beregning af anionhap (serum)
    • Fraktionær Na-udskillelsesberegner +
    • Fraktioneret udskillelse af urinstofberegner
    • Beregning af kropsmasseindeks
    • Fedme klassificering
    • Beregning af kropsområde

    Programmet er engelsk. Download gratis.

    Programmet "Topical Medicine" indeholder populære videnskabelige medicinske artikler inden for alle medicinske områder.

    Formålet med denne applikation er at give nøjagtige, evidensbaserede oplysninger, som enhver kan forstå..

    Afsnittet "Aktuel endokrinologi" blev oprettet til læger i alle specialiteter, der står over for problemer med diagnosticering og behandling af endokrinologiske patienter. Den største vanskelighed ved diagnostik i endokrinologi er komplekse diagnostiske test. Mange tests kræver særlig forberedelse, nogle gange uger før selve undersøgelsen, og protokollen skal følges i mindste detalje, ellers er der risiko for at få et uinformativt resultat.

    Normalt inkluderer anbefalinger, algoritmer og systematiske oversigter de nødvendige diagnostiske og behandlingsmæssige forholdsregler, deres begrundelse, grad af bevis og forklaring. Alle specialister skal være opmærksomme på indholdet i nye publikationer og forstå tendenser inden for videnskabelig tanke. Desværre har ikke alle tid til at læse alt, hvad der lige er blevet offentliggjort, og niveauet for færdigheder i fremmedsprog tillader ikke altid et hurtigt kig på publikationer..

    For at opretholde viden på et moderne niveau tilbyder vi derfor kortfattede og reviderede resultater af ny forskning, herunder aktuelle algoritmer til diagnose og behandling..

    Programmet indeholder underafsnit:

    • Nyheder (seneste opdateringer, nyheder fra nyligt offentliggjorte artikler med god protokol og høj bevis)
    • Diagnostics (indeholder kun sekvensen af ​​diagnostiske procedurer, subtiliteten af ​​deres implementering i forskellige endokrine nosologier uden yderligere forklaringer)
    • Behandling (behandling af endokrine sygdomme)
    • Preoperativ forberedelse (forberedelse af patienter med endokrine sygdomme til kirurgisk behandling)
    • Medicinske regnemaskiner - indeholder både regnemaskiner, der ofte bruges i daglig praksis (beregning af BMI, GFR) og specifikke (beregning af den endelige højde på drenge og piger efter knogalder)
    • Begivenheder (tidsplan for videnskabelige konferencer og vigtige begivenheder inden for endokrinologi)

    Muligheden for at downloade til din smartphone er gratis. Indholdssprog - russisk.

    Vurdering af kreatininclearance (GFR)

    Forskningsmetodik

    Kreatininclearance er en diagnostisk test, der bruges til at bestemme nyrefiltreringsfunktionen (GFR). I løbet af undersøgelsen beregnes hastigheden, som normalt kræves til oprensning af blodplasma gennem nefronen pr. Tidsenhed.

    Nefronen er en speciel anatomisk og fysiologisk enhed i nyrerne. Det består af nyrecorpuskelet (filtrering glomerulus, kapsel) og det rørformede system, der giver reabsorption (reabsorption) og frigivelse af forskellige stoffer. I internationale standarder bruges den glomerulære filtreringshastighed (GFR) til at beregne stadiet med nyresvigt for at få en idé om graden af ​​organskade.

    Uddannelse

    På trods af det faktum, at metoden beregnes, skal nøgleværdierne for den bestemmes på et laboratorium. Det antages, at teststrimlerne har en større fejlmargin, så den klassiske test foretrækkes.

    Beregningen af ​​kreatininclearance (Reberg-Tareev-test) udføres i henhold til følgende algoritme:

    1. 2-3 dage før analysen udelukkes ekstrakter (krydderier, overskydende salt), alkohol fra kosten og andre medicin stoppes midlertidigt (efter konsultation af en læge, da nogle medicin er vigtige).
    2. Normalt vandregime (1,5-2 l / dag), moderat proteinforbrug.
    3. Patienten tisser om morgenen, drikker 200 ml rent stillevand og samler stadig urin på tom mave i udpegede containere i et bestemt tidsrum (normalt to timer).
    4. Mellem indsamlingen af ​​urinprøver udtages venøst ​​blod fra ham til yderligere undersøgelse..

    Det er vigtigt at vide! Testen udføres i et laboratoriemiljø, så tøv ikke med at stille spørgsmål til din sundhedsudbyder. I de opnåede materialer (blod og urin) bestemmes koncentrationen af ​​kreatinin biokemisk og vurderer dem i forhold til diurese.

    Den enkleste og mest nøjagtige metode, der accepteres i de fleste laboratorier, er at beregne den glomerulære filtreringshastighed under hensyntagen til patientens alder og vægt. Cockcroft Gaults formel til beregning af kreatininclearance er som følger:

    1. For mænd: GFR = 1,23 * ((140 - alder i år) * vægt i kg)) / blodkreatinin (μmol / l)).
    2. Kvinder: GFR = 1,05 * ((140 - alder i år) * vægt i kg)) / blodkreatinin (μmol / l)).
    3. Eksempel: 1,23 * ((140-35) * 65/90) = 93,3 (ml / min).

    Alternativt kan du bruge alle andre standardiserede formler. Disse inkluderer CKD-EPI eller MDRD, som hver har sine egne karakteristika og fejlprocent..

    Lidt om nyrenes filtreringskapacitet

    Nyrerne udfører en af ​​de vigtige funktioner - frigivelse (udskillelse) af stoffer fra kroppens indre miljø til det ydre. Dette giver dig mulighed for effektivt at slippe af med unødvendige (metaboliske slutprodukter, metabolitter) forbindelser, toksiner samt overskydende mængder af nødvendige forbindelser (salt, glukose, vand).

    Til dannelse af urin passerer blod gennem et specielt filter, som har en selektiv permeabilitet. Lavmolekylære forbindelser kan let trænge igennem det, men ikke store celler (for eksempel formede elementer og proteiner). Forskellige sygdomme i nyrerne og de indre organer fører til skader på disse mekanismer, hvilket afspejles i analyserne.

    Glomerular filtration rate (GFR) er mængden af ​​primær urin, der produceres over et bestemt tidsrum (1 minut eller 24 timer). I princippet afhænger det af følgende værdier:

    1. Effektivt filtreringstryk (drivkraft i blod og primær urin).
    2. Filtreringskoefficient (reflekterer konsistensen af ​​selve organet).

    Desværre er det umuligt at spore denne proces direkte. Derfor vurderes det ved indirekte indikatorer og udsættes for matematisk analyse..

    Normale værdier for mænd og kvinder

    Ved undersøgelse skal patientens alder og køn angives, da disse indikatorer påvirker det endelige resultat. Hos ældre (efter 65 år) falder normal renal blodstrøm, endogen kreatininclearance og glomerulær filtreringshastighed.

    Flere årAfstand i ml / min
    KvinderMænd
    Gennemsnit for voksne88-128 (90-130)97-137 (90-150)
    lt; 165-100
    lt; tredive81-13488-146
    30-4075-12882-140
    40-5069-12275-133
    50-6064-11668-126
    60-7058-11061-120
    gt; 7052-10555-113

    I store kliniske forsøg er det bevist, at glomerulær filtreringshastighed (GFR) efter 40 år falder med 1% årligt, det vil sige med 8 ml / min hvert 10. liv. Parallelt skal det huskes, at koncentrationen af ​​kreatinin og urinstof i blodet tværtimod stiger med alderen, så det er vigtigt at vurdere GFR.

    Referenceværdierne for indikatorer kan afvige fra laboratorium til laboratorium. Hver af dem forbeholder sig retten til at udføre forskning ved hjælp af henholdsvis de mest praktiske (for dem) metoder, og de måles forskelligt.

    Formler til beregning af GFR ved hjælp af kreatinin

    Udviklingen af ​​metoder til vurdering af den glomerulære filtreringshastighed er blevet udført siden midten af ​​det tyvende århundrede. Ideelt set bør de være overkommelige og ikke arbejdskrævende (for at få resultatet så hurtigt som muligt). Uafhængig anvendelse af formler til lægen og patienten er meget ubelejligt, da det tager meget tid og mulige fejl i beregninger (menneskelig faktor). En meget lettere måde er at bruge et normogram eller en nefrologisk lineal.

    Forskellige medicinske regnemaskiner er også egnede til beregningen. De kan installeres på lægen / patientens telefon eller bestemmes GFR online inden for få sekunder. Du skal bare indtaste de krævede data.

    Hos voksne

    De mest udbredte formler til beregning af GFR for serumkreatinin og adskillige andre hjælpedata (for eksempel urinstof, vægt, højde). Forresten bestemmes de mest nøjagtige resultater ved inulin-clearance. Kreatinin reabsorberes ikke (på grund af dets lave molekylvægt). Det vil sige, at mængden af ​​det, der er filtreret, går uigenkaldeligt ud i urinen.

    Beregningen af ​​GFR for creatinin udføres ved hjælp af følgende formler:

    1. CKD-EPI: GFR = 141 × min (SKr) α × maks (SKr) -1.209 × 0.993 Alder
      • SKr - blodkreatinin i mg / dl;
      • a: -0,329 (W) og -0,451 (M);
      • kvinder er nødt til at multiplicere resultatet med 1.018 i slutningen.
    2. MDRD: GFR = 170 x (SKr) -0.999 x alder -0.176 x 0,762 (kun for kvinder) x resterende urinstofnitrogen (mmol / l) -0,17 x serumalbuminiveau (g / l) 0,318.
    3. Cockcroft-Gault: GFR = ((140 - alder) x kropsvægt i kg): SKr (μmol / l):
      • Slutresultatet er mænd ganget med 1,23 og kvinder med 1,05.

    Det er vigtigt at vide! For at konvertere koncentrationen af ​​kreatinin i blod fra mmol / l til mg / dl. Skal du multiplicere denne værdi med 0,0113.

    186 x 1 - 1,144 x 25 - 0,203 x 0,742 = 71,8 (ml / min)

    Hos børn

    I pædiatrisk praksis anbefales det at bestemme den glomerulære filtreringshastighed under hensyntagen til kropsområdet, da børn udvikler sig ujævnt. Følgende formler bruges:

    1. Schwartz: GFR (ml / min / 1,73m 2) = (højde i cm x K): Cfr i mg / dL, hvor K er en koefficient på 0,55 for piger, 0,70 for drenge.
    2. Kunach-Barr: GFR = (højde i cm x 0,43): Cfr i mg / dL.
    3. Leger: GFR (ml / min) = ((55,5 x kropsvægt i kg) (0,147 x højde 2 i cm)): Cfr i mg / dl.

    Det er vigtigt at vide! På trods af det faktum, at de er meget ens, er forskellen i koefficienter forbundet med metoden til bestemmelse af serumkreatinin. Kliniske forsøg har vist, at beregningsformler for voksne kun har lidt brug for at estimere GFR hos børn.

    Afkodning af resultatet

    AlderSCF
    Børn (ml / min / 1,73 m 2)
    2-8 dage17-60
    9-28 dage26-68
    37-95 dage30-86
    1-6 måneder39-114
    6-12 måneder49-157
    12-19 måneder62-191
    2-12 år gammel89-165
    Voksne ml / min
    Mænd90-125
    Kvinder90-110
    SceneNavnGFR i ml / min / 1,73 m 2Blodkreatinin, mmol / l
    jegTubulargt; 90lt; 0,104
    jegkompenseret89-600,105-0,176
    IISubcompensated59-300,177-0,351
    IIIdekompenseret29-150,352-0,440
    IVTerminal (indikation for hæmodialyse)lt; 15gt; 0,440

    Ved akut nyreskade udføres analysen af ​​minutvis urinudgang og blodkreatinin i øjeblikket uden bestemmelse af GFR (men ikke overalt i SNG). Diagnose af en specifik nyresygdom udføres først efter en omfattende analyse af alle kliniske data: anamnesis, klager, objektive symptomer, andre laboratorie- og instrumentundersøgelser.

    Det er vigtigt at vide! I sig selv er kreatininclearance uden yderligere test og generel klinisk undersøgelse af patienten ikke et tilstrækkeligt grundlag for diagnosen.

    SceneEgenskabGFR ml / minOverholdelse af CRF *
    I (C1)Besejr med den konserverede filtreringskapacitetgt; 90-
    II (C2)Lidt fald89-60-
    III (C3a)Moderat59-45latent
    III (C3b)Moderat44-30kompenseret
    IV (C4)Tung29-15Sporadisk
    V (C5)Kritisk (uræmi)lt; 15Terminal (behov for hæmodialyse)

    * CRF - kronisk nyresvigt

    Årsager til afvigelse fra normen

    Det endelige resultat er påvirket af udskillelsen af ​​stoffet af det renale rørformede system, hvilket betyder, at kreatininclearance kan være slående højere end de reelle GFR-værdier, især hos patienter med kronisk patologi. Forkert samling fører til falsk afvisning.

    Forøget GFR

    At styrke filtreringskapaciteten på lang sigt er fyldt med udtømning af funktionelle reserver, dvs. at organet simpelthen "udtømmes". I fremtiden vil nyrerne simpelthen miste evnen til at øge GFR som reaktion på skader (stimulus). Dette sker med følgende sygdomme:

    • glomerulonephritis med nefrotisk syndrom;
    • tidligt stadium af hypertension;
    • fokal hyalinose;
    • segmental sklerose;
    • diabetes;
    • systemisk lupus erythematosus;
    • intens fysisk aktivitet;
    • tager cephalosporiner (antibiotika).

    Det tidligste tegn på hyperfiltrering er mikroalbuminuri (proteinets udseende i urinen). Biopsi med efterfølgende morfologisk undersøgelse anerkendes som "guldstandarden" til diagnose af nyreskade..

    Nedsat GFR

    I klinisk praksis opstår der ofte tilfælde af forringelse af filtreringskapaciteten i nyrerne, hvilket kan skyldes følgende årsager:

    • pyelonefritis;
    • blødning (traume, operation);
    • dehydrering (voldsom opkast, diarré, diabetes insipidus, binyreinsufficiens, forbrændinger);
    • chok af enhver etiologi;
    • vasculitis;
    • sepsis, anafylaksi;
    • at tage medicin (diuretika, angiotensin-konverterende enzyminhibitorer);
    • ondartet hypertension;
    • jade;
    • urolithiasis sygdom;
    • forlænget komprimeringssyndrom;
    • tumorer;
    • hypofunktion af skjoldbruskkirtlen;
    • dekompenseret hjerte- eller leversvigt.

    konklusioner

    Beregning af kreatininclearance og glomerulær filtreringshastighed er obligatorisk for gravide kvinder og mennesker med svære former for immundefekt samt medfødte misdannelser. Hvis du ved en fejltagelse bemærker ændringer i analyserne (forebyggende undersøgelse), anbefales det at konsultere en terapeut, der vil henvise dig til den nødvendige specialist i en smallere profil (nefolog, urolog, endokrinolog).

    Normalisering af indikatorer er mulig, når den årsagssygdom fjernes. Kronisk skade kræver ofte livslang behandling og livsstilsændringer, så det er nødvendigt at forsøge at forhindre progression ved at søge kvalificeret medicinsk hjælp i tide.

    © Copyright 2021 www.emedicalpracticeloan.com All Rights Reserved