Lungeemboli (PE) - årsager, diagnose, behandling

Dystoni

Webstedet indeholder kun baggrundsinformation til informationsformål. Diagnose og behandling af sygdomme skal udføres under opsyn af en specialist. Alle lægemidler har kontraindikationer. Ekspertkonsultation er påkrævet!

Lungeemboli-koncept

Forekomst og dødelighed som følge af lungeemboli

I dag betragtes lungeemboli som en komplikation af nogle somatiske sygdomme, postoperative og postpartum tilstande. Dødeligheden af ​​denne alvorlige komplikation er meget høj og rangerer tredjeplads blandt de mest almindelige dødsårsager blandt befolkningen, hvilket giver de to første positioner til hjerte-kar-og onkologiske patologier.

I øjeblikket er der flere tilfælde af lungeemboli i følgende tilfælde:

  • på baggrund af svær patologi;
  • som et resultat af en kompleks kirurgisk indgriben;
  • efter skaden.

Lungeemboli er en patologi med et ekstremt alvorligt forløb, et stort antal heterogene symptomer, en høj risiko for død af patienten samt med en vanskelig rettidig diagnose. Obduktionsdata (postmortem obduktion) viste, at lungeemboli ikke straks blev diagnosticeret hos 50-80% af de mennesker, der døde af denne grund. Da lungeemboli fortsætter hurtigt, bliver det klart, hvor vigtigt det er med hurtig og korrekt diagnose, og som et resultat, tilstrækkelig behandling, der kan redde en persons liv. Hvis lungeemboli ikke er diagnosticeret, er dødelighed på grund af manglende tilstrækkelig behandling ca. 40-50% af patienterne. Dødeligheden blandt patienter med lungeemboli, som får tilstrækkelig behandling til tiden, er kun 10%.

Årsager til udviklingen af ​​lungeemboli

En almindelig årsag til alle varianter og typer af lungeemboli er dannelsen af ​​blodpropper i kar af forskellige placeringer og størrelser. Sådanne blodpropper bryder derefter af og bringes ind i lungearterierne, blokerer dem og stopper strømmen af ​​blod ud over dette sted.

Den mest almindelige sygdom, der fører til PE, er dyb venetrombose i benene. Venetrombose i benene er ret almindelig, og manglen på tilstrækkelig behandling og korrekt diagnose af denne patologiske tilstand øger risikoen for udvikling af PE betydeligt. PE udvikler sig således hos 40-50% af patienter med trombose i lårbenene. Enhver kirurgisk indgriben kan også kompliceres af udviklingen af ​​PE.

Risikofaktorer for udvikling af lungeemboli

Klassificering af lungeemboli

Tromboembolisme af lungearterierne har mange muligheder for forløbet, manifestationer, sværhedsgraden af ​​symptomer osv. Derfor udføres klassificeringen af ​​denne patologi baseret på forskellige faktorer:

  • stedet for fartøjets blokering
  • størrelsen på det blokerede fartøj
  • volumenet af lungearterierne, hvis blodtilførsel er ophørt som et resultat af en emboli;
  • forløbet af en patologisk tilstand;
  • de mest udtalt symptomer.

Den moderne klassificering af lungeemboli inkluderer alle ovennævnte indikatorer, der bestemmer dens sværhedsgrad, samt principperne og taktikkerne for den nødvendige terapi. For det første kan forløbet af PE være akut, kronisk og tilbagevendende. I henhold til mængden af ​​de berørte skibe er PE opdelt i massiv og ikke massiv.
Klassificeringen af ​​lungeemboli, afhængigt af lokaliseringen af ​​tromben, er baseret på niveauet af de berørte arterier og indeholder tre hovedtyper:
1. Embolisme på niveau med segmentale arterier.
2. Embolisme på niveau med lobar og mellemarterier.
3. Embolisme på niveau med de vigtigste lungearterier og lungestammen.

Opdelingen af ​​lungeemboli er udbredt, afhængigt af lokaliseringsniveauet i en forenklet form, i blokering af små eller store grene af lungearterien.
Afhængig af lokaliseringen af ​​tromben adskilles siderne af læsionen også:

  • højre;
  • venstre;
  • på begge sider.

Afhængigt af klinikens karakteristika (symptomer) er lungetromboemboli opdelt i tre typer:
I. Infarkt lungebetændelse - er en tromboembolisme af små grene i lungearterien. Manifesteret ved åndenød, forværret i opretstående stilling, hæmoptyse, høj hjerterytme og brystsmerter.
II. Akut cor pulmonale - er en tromboembolisme af store grene af lungearterien. Manifesteres ved åndenød, lavt blodtryk, hjerte-chok, angina-smerter.
III. Umotiveret dyspnø er en tilbagevendende PE af små grene. Manifesteret ved åndenød, symptomer på kronisk lungesygdom.

Alvorlighed af lungeemboli

Alvorlighed af PEAngiografisk indeks, scorePerfusionsmangel,%
Jeg - lysmindre end 16mindre end 29
II - medium17-2130-44
III - tung22-2645-59
IV - ekstremt alvorligover 27mere end 60

Alvorligheden af ​​lungeemboli afhænger også af mængden af ​​forstyrrelser i normal blodgennemstrømning (hæmodynamik).
Følgende bruges som indikatorer, der afspejler alvorligheden af ​​blodgennemstrømningsforstyrrelser:
  • højre ventrikulært tryk;
  • pulmonal arterie tryk.

Graden af ​​nedsat blodforsyning til lungerne med lungetromboemboli
arterier

Graden af ​​nedsat blodgennemstrømning afhængigt af værdierne af ventrikulært tryk i hjertet og lungebunken er vist i tabellen.

Tryk i højre side
ventrikel, mm Hg.
Overtrædelsesgrad
blodgennemstrømning (hæmodynamik)
Tryk ind
aorta, mm Hg.
Lungetryk
tønde, mm Hg.
SystoliskSlutdiastolisk
Ingen overtrædelser,
eller mindre
Over 100Mindre end 25Mindre end 40Mindre end 10
Moderat krænkelseover 10025-3440-5910-14
Ekstremt udtaltMindre end 100Over 34Over 60Mere end 15

Symptomer på forskellige typer af lungeemboli

For at kunne diagnosticere lungetromboembolisme i tide er det nødvendigt klart at forstå symptomerne på sygdommen og også være på vagt over for udviklingen af ​​denne patologi. Det kliniske billede af lungeemboli er meget forskelligartet, da det bestemmes af sygdommens sværhedsgrad, udviklingshastigheden af ​​irreversible ændringer i lungerne samt tegn på den underliggende sygdom, der førte til udviklingen af ​​denne komplikation.

Tegn, der er fælles for alle varianter af lungeemboli (obligatorisk):

  • åndenød, der pludselig udvikler sig, uden nogen åbenbar grund;
  • en stigning i antallet af hjerteslag over 100 pr. minut;
  • blekhed i huden med en grå farvetone;
  • smerter lokaliseret i forskellige dele af brystet;
  • krænkelse af tarmens motilitet;
  • irritation af bukhulen (anspændt mavevej, smerter ved mavesmerter);
  • skarp blodfyldning af blodårerne og solar plexus med svulmende, pulsering af aorta;
  • hjertemusling;
  • alvorligt lavt blodtryk.

Disse tegn findes altid ved lungeemboli, men ingen af ​​dem er specifikke.

Følgende symptomer (valgfrit) kan udvikle sig:

  • hæmoptyse;
  • feber;
  • brystsmerter;
  • væske i brysthulen;
  • besvimelse;
  • opkastning;
  • koma;
  • beslaglæggelsesaktivitet.

Karakterisering af symptomerne på lungeemboli

Lad os overveje funktionerne ved disse symptomer (obligatorisk og valgfri) mere detaljeret. Åndenød udvikler sig pludselig uden foreløbige tegn, og der er ingen åbenlyse grunde til udseendet af et alarmerende symptom. Åndenød opstår på inspiration, lyder stille, med en raslende skygge og er konstant til stede. Ud over åndenød er lungeemboli ledsaget af en stigning i hjerterytmen fra 100 slag pr. Minut og derover. Blodtrykket falder kraftigt, og reduktionsgraden er omvendt proportional med sygdommens sværhedsgrad. Det vil sige, at jo lavere arterielt tryk, jo mere massive er de patologiske ændringer forårsaget af lungeemboli.

Smertefølelser er kendetegnet ved betydelig polymorfisme og afhænger af sværhedsgraden af ​​tromboembolisme, volumen af ​​de berørte kar og graden af ​​generelle patologiske lidelser i kroppen. For eksempel vil blokering af lungearteret bagagerummet i PE føre til udvikling af smerter bag brystbenet, som er akutte, rivende i naturen. En sådan manifestation af smertsyndrom bestemmes ved komprimering af nerverne i væggen på det blokerede kar. En anden variant af smerter ved lungeemboli ligner angina pectoris, når der komprimeres diffus smerte i hjertet, som kan stråle til armen, scapula osv. Med udviklingen af ​​en komplikation af PE i form af en lungeanfekt lokaliseres smerten i hele brystet og øges med bevægelse (nyser, hoste, dyb vejrtrækning). Mindre ofte er tromboembolisk smerte lokaliseret til højre under ribbenene, i leveren.

Mangel på blodcirkulation, der udvikler sig med tromboembolisme, kan provokere udviklingen af ​​smertefulde hikke, tarmparese, spænding i den forreste abdominalvæg samt udbuling af store overfladiske årer i den systemiske cirkulation (hals, ben osv.). Huden får en lys farve, og der kan udvikle sig en grå eller as farvetone, blå læber samles mindre ofte (hovedsageligt med massiv lungeemboli).

I nogle tilfælde kan du lytte til et hjertemusling i systole samt afsløre en galopperende arytmi. Med udviklingen af ​​et lungeanfekt, som en komplikation af PE, kan hæmoptyse forekomme hos ca. 1/3 - 1/2 af patienterne i kombination med en skarp ømhed i brystet og høj feber. Temperaturen varer fra flere dage til halvanden uge.

Alvorlig tromboembolisme i lungearterien (massiv) ledsages af forstyrrelser i cerebral cirkulation med symptomer på central oprindelse - besvimelse, svimmelhed, kramper, hikke eller koma.

I nogle tilfælde føjes symptomer på akut nyresvigt til lidelser forårsaget af lungeemboli.

De ovenfor beskrevne symptomer er ikke specifikke specifikt for lungeemboli, derfor for at stille en korrekt diagnose er det vigtigt at indsamle hele sygehistorien under særlig opmærksomhed på tilstedeværelsen af ​​patologier, der fører til vaskulær trombose. Imidlertid ledsages lungememboli nødvendigvis af udviklingen af ​​åndenød, en stigning i hjerterytmen (takykardi), øget respiration og smerter i brystet. Hvis disse fire symptomer er fraværende, har personen ikke lungeemboli. Alle andre symptomer skal overvejes sammen under hensyntagen til tilstedeværelsen af ​​dyb venetrombose eller et tidligere hjerteanfald, hvilket skal sætte lægen og nære slægtninge til patienten i en opmærksomhed om den høje risiko for at udvikle lungeemboli..

Komplikationer af lungeemboli

De vigtigste komplikationer ved lungeemboli er som følger:

  • lungeinfarkt;
  • paradoksal emboli af de store cirkelfartøjer;
  • kronisk stigning i trykket i lungerne.

Det skal huskes, at rettidig og passende behandling minimerer risikoen for komplikationer..

Lungeemboli forårsager alvorlige patologiske ændringer, der fører til handicap og alvorlige forstyrrelser i organers og systemers funktion.

De vigtigste patologier, der udvikler sig som følge af lungeemboli:

  • lungeinfarkt;
  • lungehindebetændelse;
  • lungebetændelse;
  • lungeabscess;
  • empyem;
  • pneumothorax;
  • akut nyresvigt.

Blokering af store kar i lungerne (segmentalt og lobar) som følge af udviklingen af ​​PE fører ofte til lungeanfekt. I gennemsnit udvikler en lungeinfarkt sig inden for 2-3 dage fra det øjeblik, karret blokeres af en trombe.

Lungeinfarkt komplicerer PE, når flere faktorer kombinerer:

  • blokering af fartøjet ved en trombe;
  • fald i blodtilførsel til lungeområdet på grund af et fald i bronkietræet;
  • krænkelse af den normale passage af luftstrømmen gennem bronchierne;
  • tilstedeværelsen af ​​kardiovaskulær patologi (hjertesvigt, mitralventilstenose);
  • tilstedeværelsen af ​​kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL).

Typiske symptomer på denne komplikation af lungetromboemboli er som følger:
  • skarp brystsmerter;
  • hæmoptyse;
  • dyspnø;
  • øget hjerterytme;
  • knasende lyd, når vejrtrækning (crepitus);
  • vale over det påvirkede område af lungen;
  • feber.

Smerter og crepitus udvikler sig som et resultat af sveden af ​​væske fra lungerne, og disse fænomener bliver mere udtalt, når man foretager bevægelser (hoste, dyb indånding eller udånding). Væsken opløses gradvist, mens smerter og krepit falder. Imidlertid kan en anden situation udvikle sig: den forlængede tilstedeværelse af væske i brysthulen fører til betændelse i membranen, og derefter samles akut smerte i maven.

Pleurisy (betændelse i pleura) er en komplikation af lungeinfarkt, der er forårsaget af sved af patologisk væske fra det berørte område af organet. Mængden af ​​svedt væske er normalt lille, men tilstrækkelig til at involvere pleura i den inflammatoriske proces.

I lungerne i infarktets område gennemgår det påvirkede væv forfald med dannelse af en abscess (abscess), der udvikler sig til et stort hulrum (hulrum) eller pleural empyema. En sådan abscess kan åbne sig, og dens indhold, der består af vævets henfaldsprodukter, trænger ind i pleurahulen eller i lumen i bronchus, gennem hvilken den fjernes til ydersiden. Hvis pulmonal embolisme blev forløbet af en kronisk infektion i bronchier eller lunger, vil skadeområdet på grund af et hjerteanfald være større.

Pneumothorax, pleural empyema eller abscess er sjældne efter lungeinfarkt forårsaget af PE.

Patogenesen af ​​lungeemboli

Hele sæt processer, der forekommer, når et kar blokeres af en trombe, retningen for deres udvikling, såvel som mulige resultater, inklusive komplikationer, kaldes patogenese. Lad os overveje mere detaljeret patogenesen af ​​lungeemboli.

Blokering af blodkar i lungerne fører til udvikling af forskellige åndedrætsforstyrrelser og kredsløbspatologi. Stop af blodforsyning til lungeområdet sker på grund af blokering af karret. Som et resultat af blokering af en trombe kan blod ikke passere ud over dette afsnit af karret. Derfor danner alle lungerne, der er uden blodforsyning, det såkaldte "døde rum". Hele området af lungens "døde rum" kollapser, og lumen i de tilsvarende bronchier er stærkt indsnævret. Tvungen dysfunktion med en krænkelse af den normale ernæring af åndedrætsorganerne forværres af et fald i syntesen af ​​et specielt stof - overfladeaktivt middel, der opretholder lungens alveoli i en ikke-sammenbrudende tilstand. Krænkelse af ventilation, ernæring og en lille mængde overfladeaktivt middel - alle disse faktorer er nøglen til udviklingen af ​​lungeatelektase, som kan dannes fuldt ud inden for 1-2 dage efter lungeemboli.

Blokering af lungearterien reducerer også markant området med normale, aktivt fungerende kar. Desuden tilstopper små blodpropper små kar og store - store grene af lungearterien. Dette fænomen fører til en stigning i arbejdstrykket i en lille cirkel såvel som til udviklingen af ​​hjertesvigt som cor pulmonale.

Ofte tilføjes virkningerne af refleks- og neurohumorale reguleringsmekanismer til de umiddelbare konsekvenser af vaskulær okklusion. Hele komplekset af faktorer fører sammen til udvikling af alvorlige hjerte-kar-sygdomme, der ikke svarer til volumen af ​​de berørte kar. Disse reflekser og humorale mekanismer til selvregulering inkluderer først og fremmest en skarp vasokonstriktion under påvirkning af biologisk aktive stoffer (serotonin, thromboxan, histamin).

Trombedannelse i benene i benene udvikles på grundlag af tilstedeværelsen af ​​tre hovedfaktorer, kombineret til et kompleks kaldet "Virchow triad".

"Virchow Triad" inkluderer:

  • område af fartøjets beskadigede indre væg;
  • nedsættelse af blodgennemstrømningen i venerne;
  • øget blodkoagulationssyndrom.

Disse komponenter fører til overdreven dannelse af blodpropper, hvilket kan føre til lungeemboli. Den største fare repræsenteres af blodpropper, der er dårligt fastgjort til karvæggen, dvs. flydende.

Tilstrækkelig "friske" thrombi i lungekarrene kan opløses og med lidt indsats. En sådan opløsning af en thrombus (lysis) begynder som regel fra det øjeblik, det fikseres i et kar med blokering af sidstnævnte, og denne proces varer i halvanden til to uger. Når blodproppen opløses og normal blodforsyning til lungeområdet gendannes, gendannes organet. Det vil sige, en fuldstændig bedring er mulig med gendannelse af funktionerne i åndedrætsorganet efter den udsatte lungeemboli.

Tilbagevendende lungeemboli - blokering af små grene i lungearterien.

Desværre kan lungeemboli komme tilbage flere gange i løbet af en levetid. Sådanne tilbagevendende episoder af denne patologiske tilstand kaldes tilbagevendende lungeemboli. 10-30% af patienterne, der allerede har lidt af denne patologi, er modtagelige for tilbagevendende lungeemboli. En person kan typisk have et andet antal PE-episoder, der spænder fra 2 til 20. Et stort antal PE-episoder er normalt repræsenteret ved blokering af små grene i lungearterien. Den tilbagevendende form for lungeemboli er således morfologisk en blokering af de små grene i lungearterien. Sådanne flere episoder med blokering af små kar resulterer normalt i embolisering af store grene af lungearterien, som danner massiv PE.

Udviklingen af ​​tilbagevendende PE fremmes ved tilstedeværelsen af ​​kroniske sygdomme i hjerte-kar-respirationssystemerne samt onkologiske patologier og kirurgiske indgreb på maveorganerne. Tilbagevendende lungeemboli har normalt ikke klare kliniske tegn, hvilket bevirker, at det er slettet. Derfor diagnosticeres denne tilstand sjældent korrekt, da i de fleste tilfælde forveksles uudtrykte tegn for symptomer på andre sygdomme. Det er således vanskeligt at diagnosticere tilbagevendende lungeemboli..

Oftest forklares tilbagevendende lungeemboli som en række andre sygdomme. Normalt udtrykkes denne patologi i følgende tilstande:

  • tilbagevendende lungebetændelse som følge af en ukendt årsag;
  • pleurisy, der varer i flere dage;
  • besvimelse;
  • hjerte-kar-kollaps;
  • astmaanfald;
  • øget hjerterytme;
  • arbejdet vejrtrækning;
  • feber, som ikke fjernes med antibakterielle lægemidler;
  • hjertesvigt i fravær af kronisk hjerte- eller lungesygdom.

Tilbagevendende lungeemboli fører til følgende komplikationer:
  • pneumosklerose (erstatning af lungevæv med bindevæv);
  • emfysem i lungerne;
  • øget tryk i lungecirkulationen (pulmonal hypertension);
  • hjertefejl.

Tilbagevendende lungeemboli er farligt, fordi den næste episode kan passere med en pludselig død.

Diagnose af lungeemboli

Diagnostik af lungeemboli er temmelig vanskelig. For at mistænke for denne særlige sygdom skal man huske muligheden for dens udvikling. Derfor skal du altid være opmærksom på de risikofaktorer, der disponerer for udviklingen af ​​PE. Et detaljeret spørgsmål om patienten er en vital nødvendighed, da en indikation af tilstedeværelsen af ​​hjerteanfald, operationer eller trombose vil hjælpe med til korrekt bestemmelse af årsagen til PE og det område, hvorfra tromben blev bragt, hvilket blokerede lungekarret.
Alle andre undersøgelser foretaget for at påvise eller udelukke PE er opdelt i to kategorier:

  • obligatorisk, som er ordineret til alle patienter med en formodet diagnose af PE for at bekræfte det (EKG, røntgen, ekkokardiografi, lungescintigrafi, ultralyd af benårer);
  • yderligere, der udføres om nødvendigt (angiopulmonografi, ileocavagraphy, tryk i ventriklerne, atria og lungearterien).

Overvej værdien og informationsindholdet i forskellige diagnostiske metoder til påvisning af lungeemboli.

Blandt laboratorieindikatorer, med PE, ændres værdierne for følgende:

  • en stigning i koncentrationen af ​​bilirubin;
  • en stigning i det samlede antal leukocytter (leukocytose);
  • en stigning i erytrocytsedimentationsraten (ESR);
  • en stigning i koncentrationen af ​​fibrinogen nedbrydningsprodukter i blodplasma (hovedsageligt D-dimerer).

Ved diagnosticering af tromboembolisme er det nødvendigt at tage højde for udviklingen af ​​forskellige røntgen-syndromer, der reflekterer vaskulære læsioner på et vist niveau. Hyppigheden af ​​nogle radiologiske tegn afhængigt af de forskellige niveauer af lungevaskobstruktion i PE er vist i tabellen.

Røntgen syndromerPlaceringen af ​​blodproppen
Bagagerum, hovedgrene af lungerne
arterier
Lobar, segmenterede grene
lungepulsåren
Westermark symptom,%5.21.9
Høj kuppel
mellemgulv,%
16.714.5
Lungehjerte,%15.61.9
Dilaterede rødder i lungerne,%16.63.8
Væske i brysthulen,%8.114,6
Atelektase-foci,%3.17.6

Således er røntgenændringer ganske sjældne og er ikke strengt specifikke, dvs. de er karakteristiske for PE. Derfor tillader røntgen ved diagnosen PE ikke en korrekt diagnose, men det kan hjælpe med at skelne sygdommen fra andre patologier, der har de samme symptomer (for eksempel croupous lungebetændelse, pneumothorax, pleurisy, pericarditis, aortaaneurisme).

En informativ metode til diagnosticering af PE er et elektrokardiogram, og ændringerne på det afspejler sygdommens sværhedsgrad. Kombinationen af ​​et specifikt EKG-mønster med en sygdomshistorie gør det muligt at diagnosticere PE med høj nøjagtighed.

Ekkokardiografi hjælper med at bestemme den nøjagtige placering i hjertet, formen, størrelsen og volumen af ​​tromben, der forårsagede PE.

Fremgangsmåden til perfusions-lungescintigrafi afslører en lang række diagnostiske kriterier, derfor kan denne undersøgelse bruges som en screeningtest til at påvise PE. Scintigrafi giver dig mulighed for at få et "billede" af lungernes kar, som har klart afgrænsede områder med cirkulationsforstyrrelser, men den nøjagtige placering af arterieblokationen kan ikke bestemmes. Desværre har scintigrafi en relativt høj diagnostisk værdi kun til bekræftelse af PE forårsaget af blokering af store grene af lungearterien. PE forbundet med blokering af små grene i lungearterien ikke detekteret ved scintigrafi.

For at diagnosticere PE med en højere nøjagtighed er det nødvendigt at sammenligne dataene fra flere undersøgelsesmetoder, for eksempel resultaterne af scintigrafi og røntgenstråle, samt tage hensyn til historiedataene, der indikerer tilstedeværelsen eller fraværet af trombotiske sygdomme.

Den mest pålidelige, specifikke og følsomme metode til diagnosticering af lungeemboli er angiografi. Visuelt afsløres et tomt kar på angiogrammet, hvilket udtrykkes i et skarpt brud i løbet af arterien.

Hastende pleje af lungeemboli

Hvis der opdages lungeemboli, skal der ydes hurtig bistand, der består i at udføre genoplivning.

Komplekset med presserende hjælpeforanstaltninger inkluderer følgende aktiviteter:

  • sengeleje;
  • indsættelse af et kateter i den centrale vene, gennem hvilket medikamenter administreres, og venøst ​​tryk måles;
  • introduktion af heparin op til 10.000 IE intravenøst;
  • iltmaske eller introduktion af ilt gennem et kateter i næsen;
  • konstant injektion af dopamin, rheopolyglucin og antibiotika i venen om nødvendigt.

Genoplivning er rettet mod at gendanne blodtilførslen til lungerne, forhindre udvikling af sepsis og dannelse af kronisk pulmonal hypertension.

Behandling af lungeemboli

Trombolytisk behandling af PE
Efter at førstehjælp er blevet tilvejebragt til patienten med lungeemboli, er det nødvendigt at fortsætte behandlingen, der sigter mod fuldstændig resorption af tromben og forhindring af tilbagefald. Til dette formål anvendes kirurgisk behandling eller thrombolytisk terapi, baseret på anvendelsen af ​​følgende medicin:

  • heparin;
  • Fraxiparin;
  • streptokinase;
  • urokinase;
  • vævsplasminogenaktivator.

Alle ovenstående lægemidler er i stand til at opløse blodpropper og forhindre dannelse af nye. I dette tilfælde administreres heparin intravenøst ​​i 7-10 dage under overvågning af blodkoagulationsparametre (APTT). Den aktiverede partielle thromboplastintid (APTT) bør svinge inden for 37 - 70 sekunder med heparininjektioner. Før annullering af heparin (3-7 dage) begynder de at tage warfarin (cardiomagnyl, thrombostop, thromboasis osv.) I tabletter, overvåge blodkoagulationsparametre, såsom protrombintid (PT) eller internationalt normaliseret forhold (INR). Indtagelse af warfarin fortsættes i et år efter den lidte episode af PE, idet det sikres, at INR er 2-3, og PT er 40-70%.

Streptokinase og urokinase administreres intravenøst ​​i løbet af dagen, i gennemsnit en gang om måneden. Vævplasminogenaktivator indgives også intravenøst, med en enkelt dosis givet over flere timer.

Trombolytisk behandling bør ikke udføres efter operation, såvel som i nærvær af sygdomme, der er potentielt farlige med blødning (f.eks. Mavesår). Generelt skal det huskes, at thrombolytiske medikamenter øger risikoen for blødning..

Kirurgisk behandling af lungeemboli
Kirurgisk behandling af PE udføres, når mere end halvdelen af ​​lungerne påvirkes. Behandlingen er som følger: ved hjælp af en speciel teknik fjernes tromben fra karret for at fjerne forhindringen i blodstrømningsvejen. Kompleks kirurgisk indgriben er kun indikeret, når store grene eller bagagerum i lungearterien blokeres, da det er nødvendigt at genoprette blodgennemstrømningen over næsten hele lungens område.

Forebyggelse af lungeemboli

Da PE har en tendens til tilbagevendende forløb, er det meget vigtigt at gennemføre særlige forebyggende foranstaltninger, der hjælper med at forhindre gentagelse af en formidabel og alvorlig patologi.

PE-forebyggelse udføres hos mennesker med en høj risiko for at udvikle patologi.

Det tilrådes at udføre forebyggelse af PE i følgende kategorier af mennesker:

  • over 40 år gammel;
  • led et hjerteanfald eller slagtilfælde;
  • overvægtig;
  • operationer på organerne i maven, små bækken, ben og bryst;
  • en episode af dyb venetrombose i benene eller PE i fortiden.

Forebyggende foranstaltninger inkluderer følgende nødvendige handlinger:
  • Ultralyd af benårer;
  • tæt forbinding af benene;
  • komprimering af venerne på underbenet med specielle manchetter;
  • regelmæssig injektion af heparin under huden, fraxiparin eller rheopolyglucin i en vene;
  • ligation af store vener i benene;
  • implantation af specielle cava-filtre med forskellige modifikationer (for eksempel Mobin-Uddin, Greenfield, "Gunthers tulipan", "timeglas" osv.).

Kava-filteret er ret svært at installere, men korrekt administration forhindrer pålideligt udviklingen af ​​PE. Forkert indsat cava-filter øger risikoen for blodpropper og efterfølgende udvikling af PE. Derfor skal operationen til installation af cava-filteret kun udføres af en kvalificeret specialist i en veludstyret medicinsk institution..

Således er lungeemboli en meget alvorlig patologisk tilstand, der kan resultere i død eller handicap. På grund af sygdommens sværhedsgrad er det nødvendigt, hvis der er den mindste mistanke om PE, at konsultere en læge eller ringe til en ambulance i en alvorlig tilstand. Hvis en episode af lungeemboli er overført, eller der er risikofaktorer, skal opmærksomheden mod denne patologi maksimeres. Husk altid, at sygdom er lettere at forebygge end at helbrede, så undlad at ignorere forebyggende foranstaltninger.

Forfatter: Nasedkina A.K. Biomedicinsk forskningsspecialist.

Lungeemboli: årsager, symptomer, diagnose og behandling

Lungeemboli er en almindelig dødsårsag hvert år (1 havari pr. 1000 mennesker). Dette er en høj hastighed, når man sammenligner tromboembolisme med andre sygdomme..

Hele faren ligger i det faktum, at udviklingen af ​​lungeemboli (i det følgende benævnt PE) er meget hurtig - for eksempel fra det øjeblik, hvor de første symptomer begynder, til dødens begyndelse, fordi en blodpropp i lungerne er gået ud, det kan tage bare et par sekunder eller minutter.

Grundene

Lungeemboli er en blokering af hovedarterien i lungerne ved en blodpropp. Blokeringen er normalt pludselig, så symptomer udvikler sig hurtigt. Årsagen til lungeemboli er oftest en blodprop (embolus) bragt ind i lungearterien med blodstrøm fra andre kar. Lungearterien kan også blokeres:

  • Parasitter eller svampe;
  • Luftbobler eller anden gas, der kommer ind i karene under hjertekirurgi eller gennem den intravenøse rute;
  • Fremmedlegemer under mekanisk skade. Dette ledsages normalt af dannelsen af ​​en koaguleret fedt eller knoglemarv;
  • Tumorpartikel;
  • Fostervand.

Det skal bemærkes, at under graviditet øges risikoen for blodpropper i lungerne, både på grund af komprimeringen af ​​den forstørrede livmoder i de venøse kar, og på grund af hormonelle ændringer i kroppen, hvilket øger risikoen for dyb venetrombose i de nedre ekstremiteter. Derudover kan fostervand også forårsage tromboemboli under vaginal fødsel eller kejsersnit..

På trods af de mange forskellige blodpropper, der kan blokere lungearterien, er den mest almindelige årsag en blodpropp i venerne i de nedre ekstremiteter eller den underordnede vena cava. En del af emboluset bryder fra tromben og bevæger sig med blodbanen til lungearterien. Lungeemboli kan endda være asymptomatisk afhængig af størkningen af ​​koagulatet..

De negative konsekvenser af en blodprop i lungerne kan manifestere sig selv hos en sund person, der ikke tidligere har haft helbredsbeklager. Læger adskiller en risikokategori blandt mennesker, der fører en stillesiddende livsstil. Stagnation af blod i ekstremiteterne kan forårsage tromboembolisme, så kontoransatte såvel som personer, der er forbundet med lange rejser og flyvninger (lastbiler, flygtninge), skal med jævne mellemrum gennemgå en medicinsk undersøgelse for blodpropper og stagnation af blod. Forebyggelse af lungeemboli i dette tilfælde - livsstilsændring, regelmæssig træning.

Nogle lægemidler bidrager også til smågrenede PE. Først og fremmest er dette diuretika. De fører til dehydrering af kroppen, hvilket negativt påvirker blodets tilstand. Det bliver mere tyktflydende og tykkere. Hormonelle medikamenter er også farlige, da ændringer i hormonniveauet kan forstyrre blodkoagulationen. Hormonelle medikamenter inkluderer hovedsageligt antikonceptionsmidler og fertilitetsmidler.

Da hovedårsagen til PE er trombose i de nedre ekstremiteter, er konsekvensen af ​​den anden overvægt, åreknuder, en stillesiddende eller stående livsstil, nogle dårlige vaner og mange andre faktorer.

Symptomer

De specifikke symptomer på lungeemboli afhænger af størrelsen på tromben. De eksterne symptomer på PE er ret forskellige, men læger har bemærket, at de alle kan opdeles i bestemte grupper:

  • Hjerte- eller kardiovaskulært syndrom

Syndromet manifesterer sig først og fremmest i form af hjertesvigt. På grund af blokeringen af ​​blodstrømmen falder en persons tryk, men takykardi udtales. Hjerterytmen når 100 slag pr. Minut, og nogle gange mere. Nogle patienter føler også brystsmerter i denne periode. Anfaldene af smerte kan variere fra person til person: skarp, kedelig eller bankende. I nogle tilfælde fører symptomer på lungeemboli til besvimelse.

Symptomerne på lungeemboli i dette tilfælde er patientens klager forbundet med arbejdet i lungerne og vejrtrækning generelt. Åndenød ses, hvor antallet af vejrtrækninger pr. Minut øges markant (ca. 30 eller mere). På samme tid modtager kroppen stadig ikke den krævede mængde ilt, derfor begynder huden at få en blålig farvetone, dette bemærkes især på læber og neglebed. Nogle gange kan du bemærke fløjtende lyde under vejrtrækning, men ofte udtrykkes problemer i hoste, op til hæmoptyse. Hoste er ledsaget af smerter i brystet.

Nogle forskere adskiller også cerebralt syndrom som en separat type, der er forbundet med hjertesvigt. Dette er berettiget af det faktum, at symptomerne på lungeemboli ikke muligvis er karakteristiske for akut vaskulær eller koronar insufficiens. Lavt blodtryk påvirker primært hjernen. Normalt ledsages denne tilstand af støj i hovedet, svimmelhed. Patienten kan føle sig syg, kramper begynder ofte, som fortsætter selv i besvimelse. Patienten kan falde i koma eller omvendt være alt for irriteret..

PE-klassificering skelner ikke altid denne type syndrom. Det er kendetegnet ved en forhøjet kropstemperatur, når inflammation begynder. Feberen varer normalt 3 dage til 2 uger. Komplikationer fra PE kan udtrykkes ikke kun i form af feber, men også ved lungeinfarkt..

Ud over de anførte syndromer kan symptomerne på PE være andre. For eksempel blev det fundet, at i den kroniske form af lungeemboli, udvikles sygdomme forbundet med undertrykkelse af immunitet i løbet af et par uger. De kan udtrykkes i udslæt, pleurisy og nogle andre tegn på lungeemboli.

Diagnosticering

Diagnose af PE er det mest vanskelige og kontroversielle øjeblik. Symptomerne på lungeemboli er ikke meget tydelige og kan ofte tilskrives andre tilstande. På samme tid fører en for tidlig etablering af diagnosen oftest til patientens død, derfor blev det i 2008 besluttet, at den første vurdering af risikoen for at udvikle PE ville være den optimale løsning. Denne tilgang giver et tættere fokus på mennesker med høj risiko for sygdommen. Indtil 2008 adskilte læger massiv lungeemboli og tromboemboli i små grene af lungearterien.

For personer med høj risiko for lungeemboli udføres følgende diagnostiske procedurer:

Takket være CT kan lægen visualisere lungearteriets tilstand. Dette er den mest effektive metode til diagnosticering af lungeemboli, der kan bruges i dag. Desværre er brugen af ​​tomografi i nogle tilfælde ikke mulig..

En metode baseret på røntgenafbildning af lungearterien ved at indføre et kontrastmiddel i den.

Det udføres som en alternativ metode, men det er umuligt at stille en nøjagtig diagnose baseret på denne indikator alene, derfor er bekræftelse også nødvendig ved hjælp af computertomografi eller andre metoder..

Metoden bruges som regel efter ekkokardiografi til formulering af diagnosen PE i tilfælde, hvor brug af tomografi er umulig. Denne metode er kun anvendelig som den endelige hardware-diagnostiske metode til personer med en høj risiko for at udvikle patologi..

Ved moderat til lav risiko bruges en anden algoritme til påvisning af blodpropper, der begynder med en blodprøve for tilstedeværelse af D-dimer. Hvis indikatoren er overvurderet, sendes patienten til undersøgelse, som kan bruges til at bekræfte eller afvise diagnosen. Ud over disse hardwaremetoder til bestemmelse af PE, kan du bruge venekompression-ultrasonografi, EKG eller kontrastflebografi.

Behandling

Rettidig diagnose af lungeemboli øger chancerne for et vellykket resultat markant, fordi dødeligheden reduceres til ca. 1-3%. I dag er lungeemboli stadig et problem til behandling, dette skyldes muligheden for næsten lynnedgang af patienten..

Antikoagulanteterapi kan ordineres til patienten på det stadie, hvor sygdommen diagnosticeres, før de endelige testresultater. Hovedmålet med denne metode er at reducere dødeligheden blandt mennesker med høj risiko for sygdommen, såvel som hvis der er en tilbagevendende PE. Antikoagulanteterapi er velegnet til forebyggelse af lungeemboli.

Behandling af lungeemboli med antikoagulantia varer i gennemsnit ca. 3 måneder, skønt behandlingsvarigheden ifølge lægenes indikationer kan øges. Trombolytisk behandling er baseret på brug af lægemidler, hvor den nøjagtige dosering og indtagelse, som lægen beregner, er baseret på patientens vægt og aktuelle tilstand. Her er en liste over de mest populære lægemidler, som en historie med PE kræver til brug:

  • Ufraktioneret heparin;
  • enoxaparin;
  • rivaroxaban;
  • Warfarin.

Under behandlingen af ​​symptomer på lungeemboli, tager patienten også specielle medicin. I modsætning til antikoagulantia, som kun langsom vækst og ofte tages som et profylaktisk middel, indebærer trombolyse opløsning af embolus. Denne metode betragtes som mere effektiv, men anbefalinger til behandling af PE tillader kun anvendelse i livstruende tilfælde. Trombolytisk behandling kombineres med indtagelse af antikoagulantia. Denne behandlingsmetode er ikke helt sikker, da opløsningen af ​​blodpropper ofte fører til blødning, hvoraf den største skade er forårsaget af intrakranielt.

  • Kirurgisk trombektomi er den hurtigste løsning på problemet. Operationen vil hjælpe selv i tilfælde, hvor lungeemboli udvikles hurtigt, men patienten vil straks blive leveret til hjertekirurgisk afdeling. Denne metode involverer skæring af begge lungearterier og fjernelse af tromben.
  • Venøse filtre er en anden løsning på problemet med tilbagevendende episoder med lungeemboli. Grundlæggende bruges teknikken til kontraindikationer over for antikoagulantia. Essensen af ​​filtrene er, at de ikke tillader de løsrevne emboli sammen med blodstrømmen at nå pulmonal arterie. Filtre kan indstilles både i flere dage og i en længere periode. Imidlertid er denne behandling af PE normalt forbundet med mange risici..
  • Det er værd at bemærke særegenheder ved behandling hos specifikke patienter. Lungeemboli kan forekomme hos gravide kvinder, men deres diagnose er vanskelig. Ved moderat eller lav risiko er en D-dimer blodprøve praktisk talt ubrugelig, da i denne periode aflæsningen afviger fra den normale under alle omstændigheder. CT og andre diagnostiske procedurer involverer bestråling af fosteret, som ofte påvirker dets udvikling negativt. Behandlingen udføres med antikoagulantia, da de fleste af dem er helt sikre både under graviditet og amning. Det er ikke muligt kun at bruge K-vitaminantagonister (warfarin). Ved behandling af lungeemboli er lægen særlig opmærksom på fødsel..
  • Hvis årsagen til blokeringen ikke er en blodprop, men en anden koagulering, behandles lungeboli-serien baseret på årsagen til dens dannelse. Et fremmedlegeme kan kun fjernes kirurgisk. Hvis koagulatet, der dannedes efter skaden, kun består af fedt, kræver behandlingen ikke kirurgisk indgreb, da fedtet opløses over tid alene, er det kun nødvendigt at holde patienten i normal tilstand.
  • Fjernelse af luftbobler fra blodbanen udføres ved at indsætte et kateter. En infektiøs embolus fjernes ved intensiv behandling af den underliggende sygdom. Desværre er den mest almindelige årsag til infektiøs emboli intravenøs stofbrug med et inficeret kateter. Komplikationer af PE i dette tilfælde manifesteres ikke kun i form af en koagulerende koagulat, men også i sepsis.

Årsager, behandling og prognose for livet med lungeemboli

Tromboembolisme (stenose) i lungearterien er en patologi, der er kendetegnet ved blokering af arterien lumen af ​​en bevægelig thrombus. Antallet og størrelsen af ​​blodpropper påvirker sygdommens sværhedsgrad. Nogle gange er medicin nok, men oftere er det nødvendigt med øjeblikkelig hjælp.

Irina, 32 år: "Hvordan jeg blev af med edderkoppårer i 2 uger + BILLEDER"

Statistikker viser, at forekomsten af ​​blokeringspatienter er steget i de senere år. Det er meget vigtigt at genkende symptomerne og tegnene på at udvikle tromboembolisme for straks at starte behandlingen. Af ICD - kode I26.

Strukturen i blodcirkulationen

Det er et komplekst system. Men uden det er det umuligt at forestille sig funktionen af ​​et indre organ. Hos mennesker består det af store og små cirkler. Hver har sin egen sti, opgaver og egenskaber.

  • Stor. Det starter med aorta, den største arterie. Det fører blod til de indre organer med et højt indhold af ilt og andre næringsstoffer. Den passerer gennem bughulen, hvorfra den passerer ind i lungerne. Ansvarlig for gasudveksling og varmeoverførsel. Ofte er det opdelt i placenta, Willis, hjertecirkler..
  • Lille. Begynder fra højre atrium. Det passerer gennem lungerne i lungerne, hvor det afgiver kuldioxid. Det dannes der mikrothrombi, der over tid vokser til fulde blodpropper. Fragmentet, der er revet af på grund af tromboemboli, vandrer ind i den nedre blodåre. Derfra passerer den glat ind i arterien og det højre atrium.
Processen med blodcirkulation i kroppen

Med et naturligt forløb og en udiagnosticeret sygdom forekommer død. Det er vigtigt, at en specialist forklarer, hvad tromboembolisme er, og hvordan man kan leve med den..

Grundene

Den primære årsag til tromboemboli er vaskulær trombose. Over tid bryder blodige vækster væk fra blodkarens vægge og føres ind i lungearterierne, som tilstopper dem. Dyb venetrombose i benene er ofte en disponerende faktor. Mangel på tilstrækkelig terapi i 40-50% af tilfældene får konsekvenser.

Blandt de disponerende faktorer:

  • alder over 50;
  • inaktiv livsstil;
  • kræftformede tumorer (i aktiv form);
  • astma;
  • de overførte kirurgiske indgreb;
  • arbejde med komplikationer;
  • patologiske ændringer i det kardiovaskulære apparat;
  • en historie med muskel- og knogleskader;
  • åreknuder;
  • hormonbehandling;
  • erytem;
  • overvægtig;
  • genetisk disponering;
  • lupus erythematosus.

Tromboembolisme er ofte en klinisk manifestation af DVT.

Ændringer i kroppen

Der dannes en blodprop i lungearterien, som forhindrer normal blodgennemstrømning. Det højre atrium tvinges til at arbejde hårdere. Det bidrager til akut hjertesvigt.

Blodproppedannelse i en arterie

Højre ventrikel i hjertet udvides gradvist, hvilket kun en del af blodvolumenet kommer ind i den venstre. På grund af dette falder blodtrykket..

Jo mere karret er blokeret, jo mere udtalt er symptomerne. Kroppen føler iltmangel.

Klassifikation

Afhængig af placeringen af ​​blokeringen, skelnes følgende typer:

  • Masse, når bolden er placeret i hovedstammen i lungerne eller dens grene.
  • Segmentale grene.
  • Små grene.

Ved afvigelse af blodgennemstrømningen er læsionen:

  • Lille, når mindre end 25% af skibene er døde.
  • Submassive. Dræbte 30-50% af lungerne.
  • Massiv. Mere end 50%.
  • Dødelig. Overtrædelsesvolumen overstiger 75%.

I henhold til formerne for sygdomsforløbet skelnes milde, moderate og svære former. Downstream er opdelt i:

  • Den skarpeste. Det er kendetegnet ved en øjeblikkelig stopper i hovedstammen i arterien.
  • Spids. Obturering af arterierne i arterien er stigende og hurtig.
  • Subakut. Det ledsages af døden af ​​væv fra grene af mellemstor og stor størrelse.
  • Kronisk. Det er kendetegnet ved tilbagevendende trombose af individuelle grene i lungearterien. Påvirker langsomt organer, kræver observation.

Lægen vil være i stand til at bestemme den specifikke type efter en detaljeret undersøgelse. Det vil hjælpe med at ordinere en omfattende behandling.

Lungeemboli-symptomer

Rettidig undersøgelse vil hjælpe med at undgå alvorlige byrder. Dog bør alle her være bekendt med manifestationerne af denne overtrædelse. Det er muligt at genkende symptomerne på at udvikle tromboembolisme ved:

  • akut kredsløbssvigt;
  • spontan åndenød;
  • smerter i brystbenet, hovedsageligt spredt til den ene side;
  • vedvarende tør hoste;
  • angstanfald;
  • forhøjet kropstemperatur;
  • svimmelhed.
Brystsmerter med lungeemboli

Billedet er varieret, specifikke manifestationer afhænger af blodpropens placering og størrelse.

Hvad er sandsynligheden for sygdom

Arteriets nederlag har ikke et klart klinisk billede. De resulterende afvigelser kan indikere en række andre problemer. Derfor er det meget vanskeligt at finde ud af sygdommen derhjemme..

Der er en test, der hjælper med at diagnosticere sandsynligheden for tromboembolisme - den ændrede Geneva-skala.

faktorPoints
Alder over 65 år1
Tilstedeværelse af DVT3
Efter at have haft operation eller brud i løbet af den sidste måned2
Aktiv maligne tumorer2
Hoste blod3
Underlemmesmerter2
Ubehag ved hjertebinding4
Puls over 100 slag / minfem

Klinisk sandsynlighedLavModeratHøj
20-5-Mere end 6
30-34-10Mere end 11

Diagnosticering

Diagnostik udføres på et hospital. Der gennemføres en mere detaljeret analyse. Specialisten indsamler en detaljeret anamnese, finder ud af hvilke pine.

Røntgenstråler er en del af undersøgelsen

Instrumental undersøgelse inkluderer:

  • Generelle og biokemiske analyser. Undersøg niveauet af leukocytter, blodplader, ESR, bilirubin.
  • Coagulogram.
  • X-ray. Identificerer lokaliseringen af ​​døde celler.
  • Elektrokardiogram. Undersøger hjertets tilstand, tilstedeværelsen af ​​hjerteinfarkt.
  • Ekkokardiografi. Identificerer den nøjagtige placering af blodproppen.
  • Radionuklidforskning.
  • Angiopulmonography. Kontrollerer blodkarens tålmodighed.
  • CT-scanning.

Alle disse test er usædvanlige. De giver dig mulighed for at bestemme kroppens tilstand, graden af ​​dets ødelæggelse. Uden dette er det umuligt at ordinere en effektiv terapi..

Behandling

Tromboembolisme kræver en kompleks og afbalanceret påvirkning. Normalt udføres terapi i henhold til følgende algoritme:

  • Korrektion af hæmodynamik og hypoxi. Med emboli udføres iltning. Ved hjælp af apparater gendannes den naturlige vejrtrækning. Patienten slipper af med små blodpropper i arterien.
  • Antikoagulanteterapi. Tyndende medicin er påkrævet. Dette minimerer risikoen for dannelse af nye blodpropper. Intravenøs og subkutan administration af lægemidler anvendes - oftere Heparin. Før aflysning foretages en overførsel til heparintabletter.
  • Reperfusion. Det inkluderer thrombolyse og direkte angioplastik. Nogle af blodpropperne opløses ved hjælp af midler, den anden fjernes ved operation.
  • Kirurgiske metoder. De udføres med en trombopulmonal krise i de mest avancerede tilfælde. Blodproppen fjernes direkte fra arterien. Undertiden er installationen af ​​et specielt filter indikeret, som beskytter arterien mod penetrering af blodpropper..

En af indikationerne for thrombolyse er PE. Hvis det ikke har bragt en virkning, eller der er kontraindikationer for dens implementering, udføres en operation. Dette er en vanskelig operation, hvor bolden fjernes fra lungerne..

Kun med en omfattende og professionel tilgang kan du forhindre udvikling af dødelige komplikationer. Du skal udføre medicinske procedurer under konstant tilsyn af en læge..

Forebyggelse

Primær forebyggelse af thrombophlebitis og thrombophilia - alle forholdsregler til forebyggelse af blodpropper. Det er især vigtigt at overholde anbefalingerne til folk, der er inaktive og er overvægtige. De skal have regelmæssig tæt forbinding af underekstremiteterne med elastiske bandager. Det kræves også at deltage i medicinsk gymnastik og fysisk træning til rekreation..

Kvinder med en tilbøjelighed til PE bør helt opgive sko med højhæl. Dette reducerer belastningen på det venøse apparat..

Patienter får ordineret antikoagulantia for at forhindre blodpropper. Det kræver også konstant overvågning af terapeut, kardiolog, kirurg. De vil være i stand til at forklare, hvad det er, lungetromboembolisme.

Komplikationer

Yderligere begivenheder med tromboembolisme er ugunstige. Ofte er der et dødbringende resultat, i nogle er det pludseligt. Med PE dør celler hurtigt, og en kraftig inflammatorisk proces opstår i det døde fokus. Pleurisy udvikler sig ofte på grund af tromboembolisme, hvilket fører til respirationssvigt.

Hvad er prognosen

Prognosen for tromboemboli er beklagelig. Ud over døden har patienter ofte tilbagefald. Yderligere udvikling afhænger af, hvor godt alle forebyggende anbefalinger følges. Hvis du ignorerer forskrifterne fra en specialist, vil det kun blive værre. Hos 30% står mennesker over for døden. Du skal altid tage hastende forholdsregler, det er strengt forbudt at bruge folkemagasinopskrifter.