Sepsis under graviditet

Takykardi

Den moderne forståelse af sepsis og septisk chok er baseret på det systemiske inflammatoriske responssyndrom (SIRS) - dette er en reaktion på påvirkningen af ​​aggressive faktorer (traumer, kirurgi, infektion).

Sepsis er en systemisk inflammatorisk respons (systemisk inflammatorisk responssyndrom), der opstår som respons på en klinisk påvist infektion. Sepsis kan defineres som tilstedeværelsen af ​​infektion i forbindelse med systemiske manifestationer af infektion (RCOG, 2012).

Sepsis = SIRS + infektionsfokus

SIRS bekræftes af tilstedeværelsen af ​​2 eller flere symptomer:

1. Kropstemperatur over 38 ° C eller under 36 ° C.

2. Takykardi mere end 90 slag / min.

3. Tachypnea mere end 20 pr. Minut eller et fald i deltrykket af CO2 12> 9 / l eller 9 / l, eller antallet af umodne former er mere end 10%.

De diagnostiske kriterier for sepsis (SSC, 2012) er infektion, bekræftet eller mistænkt og en del af følgende: Generelle parametre:

- Hypotermi (12.000 / μl, 10% umodne former.

- C-reaktivt protein i plasma> 2 gange højere end normalt.

- Plasmaprocalcitonin> 2 gange normalt.

- Systolisk blodtryk 2 / FI02 44,2 μmol / L.

- Krænkelse af hæmostase (INR> 1,5 eller APTT> 60 s).

- Trombocytopeni (trombocytantal 1 mmol / l.

- Nedsat kapillærfyldning eller symptomer på hvid plet.

Sepsis kan være alvorlig sepsis og septisk chok.

Alvorlig sepsis er kendetegnet ved organdysfunktion, nedsat vævsperfusion og hypotension. Alvorlig sepsis er sepsis plus sepsis-relateret organdysfunktion eller vævshypoperfusion (RCOG, 2012).

Årsager og behandling af bakteriel sepsis hos nyfødte

Grundene

Sepsis forekommer under påvirkning af mikrobiel, mindre ofte svampeflora. Patogener kan være E. coli eller Pseudomonas aeruginosa, streptococcus og stafylokokker, Proteus, Klebsiella.

Nyfødte drenge får sepsis oftere end piger

Det er de nyfødte, der risikerer blodforgiftning, da deres immunitet ikke er stærk nok til at bekæmpe den patogene flora. Den største fare for sepsis er for nyfødte:

  • for tidlig;
  • dem, der er født med en kropsvægt på mindre end 2 kg;
  • med udviklingsfejl;
  • med medfødt immunsvigt eller HIV-status.

Infektion kan forekomme i utero, under fødsel eller efter fødslen. Det skal bemærkes, at hospitalets patogene flora er ret aggressiv og vanskelig at behandle..

Risikofaktorer for sepsisinfektion:

  • infektiøse sygdomme hos en gravid kvinde, for eksempel colpitis, endometritis;
  • obstetriske manipulationer udført med utilstrækkelig sterilitet i hænderne på det medicinske personale eller instrumentet;
  • tidlig brud på fostervand;
  • intrauterin hypoxi, asfyksi;
  • traumatisk hjerneskade under fødsel;
  • skader på huden, slimhinder hos babyen;
  • purulent mastitis hos en ammende mor;
  • infektiøse sygdomme hos nyfødte - pyoderma, konjunktivitis, otitis media, faryngitis, bronchitis, lungebetændelse, cystitis, dysbiosis;
  • lokale infektionscentre, såsom pseudofurunculosis, som manifesterer sig som abscesser.

Et smittestof kan komme ind i blodomløbet gennem beskadiget hud eller slimhinder, et navlesår, ører, lunger, mave-tarmkanal eller urinvej.

Nogle gange udvikler man sepsis på grund af den udsatte operation. Det kan være kirurgi eller minimalt invasiv manipulation, for eksempel kateterisering af navlen eller den centrale vene, tracheal intubation. Børn, der er i parenteral ernæring eller modtager infusionsterapi, er også i fare..

Symptomer

Sepsisymptomer er alvorlige. På det indledende tidspunkt bliver barnet sløvt, eller omvendt, rastløst, han har en dårlig appetit, efter at have spist, spytter han mad op, går ikke godt i vægt.

Efterhånden som infektionen spreder sig, mærkes følgende symptomer:

  • lys, lysegrå eller gul farvetone på huden;
  • et udslæt på kroppen, der ikke ligner atopisk dermatitis;
  • dehydrering;
  • hævelse af huden;
  • hypotrofi;
  • høj eller unormalt lav kropstemperatur;
  • kropsmerter;
  • cyanose i den nasolabiale trekant, fingerspidserne;
  • krænkelse af hjerterytmen - takykardi, bradykardi;
  • øget vejrtrækning
  • mavesmerter, fordøjelsesbesvær, opkast, diarré;
  • urin syndrom - oliguri, anuria;
  • binyreinsufficiens.

På baggrund af rigelig opblomstring efter fodring og anfald kan det fejlagtigt antages, at babyen har spasmofili. Det er en sygdom, der manifesteres ved spasmer, muskeltrækninger og anfaldsaktivitet. Provokatøren for dens forekomst er raket.

Svampeinfektioner kan komplicere forløbet af bakteriel sepsis

Hvis en nyfødt har gulsot eller blekhed i huden, jernmangelanæmi, nedsat refleks og muskeltonus, forstørret lever og milt, kan det være hæmolytisk sygdom. Dens forekomst er forbundet med Rh-konflikten mellem mor og barn..

Sepsis ledsages altid af tegn på generel forgiftning. I alvorlige tilfælde vises lokale purulent-inflammatoriske foci. Dette er abscesser, phlegmon. Purulente focier forekommer ikke kun på huden, men også i de indre organer - hjernehinderne, lungerne, leveren. Undertiden påvirkes knogler.

I henhold til sværhedsgraden af ​​sepsis er nyfødte inddelt i:

  • let. Karakteriseret ved en stigning i kropstemperatur, puls og åndedræt bliver hyppigere;
  • midten. Symptomer på komplikationer manifesteres - lungebetændelse, meningitis, peritonitis;
  • tung. Udtalt hypotension, dysfunktion af de berørte indre organer;
  • septisk chok. Babyens mest alvorlige tilstand. Død forekommer i 50% af alle tilfælde.

Behandlingsforanstaltninger afhænger af sværhedsgraden af ​​blodforgiftning.

Klassifikation

Når de første symptomer vises, er sepsis:

  • nosokomial - tegn vises på hospitalet;
  • tidlige - kliniske manifestationer vises på den 2-5. dag i livet;
  • sent - symptomer bestemmes 1-3 uger efter fødslen af ​​babyen.

Hvis nosokomial sepsis opdages, sættes hele barselhospitalet i karantæne for at etablere en årsagssammenhæng og forhindre infektion hos andre spædbørn.

Prognosen afhænger af sepsis forløb hos nyfødte. Der er sådanne former:

  • lynet hurtigt - udvikler sig den første dag;
  • akut - varer op til 3-6 uger;
  • subakute - varer 1,5–3 måneder;
  • langvarig - varer mere end 3 måneder.

Det er den første form, der er farligst for børn..

Afhængigt af det primære septiske fokus klassificeres de:

  • kirurgisk sepsis - smittekilden er lokale purulente foci;
  • obstetrisk og gynækologisk - provokatøren er postpartum komplikationer eller sygdomme i moderens kønsorganer;
  • urosepsis - forårsaget af infektioner i babyens genitourinary system;
  • oral - fokus er i mundhulen;
  • tarm - Escherichia coli fungerer som provokatør.

Der er også andre sorter.

Diagnose af sepsis hos børn

Diagnosen stilles af en neonatolog på fødeafdelingen eller af en børnelæge, hvis babyen allerede er hjemme. Hvis du har mistanke om sepsis, indlægges barnet hurtigt på hospitalet. Hvis tilstanden er alvorlig, placeres babyen straks i intensivpleje.

Grundlaget for undersøgelsen er blodkultur for mikroflora. Det giver dig mulighed for at identificere bakterielle patogener for at bestemme følsomheden over for antibiotika. Blod trækkes fra en blodåre. Det skal normalt være sterilt..

Op til 30-40% af børn med sepsis dør

En klinisk blodprøve udføres også. Resultaterne viser sådanne afvigelser:

  • et fald i koncentrationen af ​​neutrofiler og leukocytter eller en stigning til kritiske niveauer;
  • øgede niveauer af C-reaktivt protein.

Alle disse afvigelser indikerer en inflammatorisk proces. Også hudskrabning, urinkultur, udstødning fra svælg og bindehinden, analyse af fæces til dysbiosis.

Differentialdiagnose udføres med leukæmi, intrauterin infektion, mycoser.

Behandling

Med lynhurtig udvikling tæller hvert minut. Urimelig behandling kan være dødelig.

Bakteriel sepsis behandles med antibiotika. Desuden skal de indtastes inden for 1 time efter de første tegn vises. Hvis dette ikke gøres, spreder infektionen med det samme hele kroppen, der udvikler sig komplikationer.

I den tidlige periode involverer antibakteriel terapi brug af medikamenter med et bredt spektrum af handling, efter at have fået bakteriedata - snævert målrettet antibiotika. Lægemidler administreres intravenøst ​​i maksimale doser. Efter 10-15 dage foretages en erstatning med et lægemiddel med et andet aktivt stof.

Til behandling af nyfødte anvendes antibiotika fra følgende grupper:

  • cephalosporiner;
  • aminoglykosider;
  • carbapenemer;
  • aminopenicilliner;
  • makrolider.

Fluorokinoloner bruges ikke, da de er meget giftige.

Samtidig med undertrykkelse af patogenet i blodet, saneres de lokale infektionscentre. Det involverer åbning af abscesser og abscesser, vask med antibakterielle opløsninger, anvendelse af en steril bandage.

Derudover anvendes fysioterapiprocedurer:

For at eliminere tegn på kropsforgiftning udføres afgiftningsterapi. For at forhindre dehydrering injiceres babyen med opløsninger til påfyldning af mistet væske - natriumchlorid, glukose.

Hvis den nyfødte nægter at amme, injiceres den udtrykte mælk gennem et rør. Men du kan ikke opgive amning.

Ved sepsis er immunsuppressiv terapi effektiv. Immunoglobuliner, interferoner anvendes. De hjælper immunforsvaret med at bekæmpe patogen flora.

Under behandlingen overvåges de vigtigste vitale tegn konstant - blodtryk, hjerterytme. Blodets syre-base og gasstilstand undersøges. Et elektrokardiogram, et biokemisk plasmastudie er påkrævet for at vurdere niveauet af sukker, kreatinin og elektrolytter.

effekter

Dødeligheden fra sepsis blandt spædbørn er høj. Den mest ugunstige prognose for infektion forårsaget af streptokokker i gruppe B. De provoserer ofte den fulminante udvikling af sepsis, medfører øjeblikkeligt lungebetændelse eller meningitis. Blandt andre komplikationer er purpura, abscesser, phlegmon, purulent-nekrotisk foci mulige. En af de mest alvorlige er peritonitis..

Konsekvensen af ​​antibakteriel terapi er undertrykkelse af normal mikroflora, hvilket fører til udvikling af dysbiose, candidiasis.

Modermælk er en fremragende forebyggelse af sepsis

Efter at have lidt sepsis er barnets krop for svag. Der er stor sandsynlighed for hyppige luftvejssygdomme, pyelonephritis, cystitis, encephalopathy.

Forebyggelse

Forebyggende foranstaltninger er vigtige, selv under graviditet. En kvinde skal helbrede alle infektionssygdomme. Korrekt ernæring og en sund livsstil er vigtige for at opretholde immunitet.

Forebyggelse af nosokomial infektion afhænger af det medicinske personale. Læger skal overholde reglerne om personlig hygiejne, desinficere hænder og værktøjer. Det er vigtigt at overholde den sanitære og epidemiologiske ordning på hospitalet.

Efter udskrivning skal forældrene overvåge babyens velbefindende, i tilfælde af afvigelser, skal du straks kontakte en børnelæge. For at forhindre de forfærdelige konsekvenser af sepsis er det nødvendigt at opdage det i tide.

Hvordan diagnosticeres og behandles sepsis?

Forud for behandling af sepsis foregår diagnosticering af høj kvalitet, som ikke kun inkluderer identificering af patientens SIRS-kriterier (systemisk inflammatorisk responssyndrom), men også påvisning af infektionsfokus, hvorfra patogenet og dets toksiner indgik i blodet..

Data om anamnesis (tilstedeværelse af et infektiøst fokus: osteomyelitis, abscess, phlegmon, otitis media, meningitis osv.), Klager og data, der er opnået under undersøgelsen, tillader mistanke om sepsis hos en patient. Laboratoriediagnostik af sepsis udføres for at bekræfte diagnosen, vurdere sværhedsgraden af ​​patientens tilstand og foretage en prognose samt for at afklare patogenet (om nødvendigt korrigeres den ordinerede antibiotikabehandling).

Sådan mistænkes sepsis

I de fleste tilfælde foregår udviklingen af ​​sepsis af en akut infektiøs sygdom. I dette tilfælde skal forringelsen af ​​patientens tilstand, udseendet af vedvarende feber eller hypotermi, takykardi og tegn på respirationssvigt være opmærksom.

Reglen for tre Ps (patienten ser dårlig ud, spiser og ånder) kan betragtes som ikke-specifikke tegn på generalisering af infektionen, især hvis disse ændringer optrådte på baggrund af patientens tidligere tilstrækkelige tilstand.

Ved undersøgelse bliver opmærksom på patientens udseende. Karakteriseret med en skarp blekhed, i nogle tilfælde marmorering af huden. Der kan også være alvorlig ansigtserytem og cyanose i ekstremiteterne. Huden er varm at røre ved, mindre sjældent er der en stærk afkøling af ekstremiteterne.

Jo mere svær sepsis er, jo hurtigere forstørres leveren og milten. Ved abdominal perkussion bemærkes forekomsten af ​​høj tympanitis (på grund af kraftig oppustethed), tarmens motilitet er kraftigt svækket eller helt fraværende (tarmparese, på baggrund af svær rus).

Undersøgelse af mundhulen afslører en skarp tørhed i slimhinderne og udseendet af en brun plak på tungen. Hvis du kører fingeren over tungen, er den kendetegnet ved dens smerte, ru overflade på grund af det fulde fravær af spyt i mundhulen.

Ved leverskade er der en udtalt gulhed i hud og sklera (nogle patienter har blødning i sklera).

Hæmoragisk udslæt udvikler sig tidligt og er hovedsageligt placeret på brystet, maven og arme. Masser af hurtigt forekommende pustulære udslæt (oftest med stafylokokkesepsis) kan også bemærkes. Krænkelse af perifer cirkulation ledsages af udseendet af et positivt symptom på en hvid plet (når man trykker på huden, er en hvid plet klart afgrænset, hvilket varer mere end tre sekunder).

Ved svær indtagelse af koagulopati (DIC-syndrom) på baggrund af sepsis, kan nasal, gingival, tarm eller uterus blødning forekomme.

I lungerne høres hård eller svækket vejrtrækning, forekomsten af ​​crepitus og vådpusten er karakteristisk. Med percussion bemærkes en forkortet percussion-lyd.

Laboratoriediagnostik af sepsis

I en generel blodprøve bemærkes det:

  • en stigning i niveauet af leukocytter over 12 * 109 / l (sepsis hos nyfødte ledsages af en stigning i leukocytter over 20 * 109 / l) eller udvikling af leukopeni under 4 * 109 / l (under 5 * 109 / l for nyfødte);
  • en stigning i leukocytindekset på mere end 0,3 (jo højere indeks, jo højere grad af rus og alvorligheden af ​​den inflammatoriske reaktion);
  • et fald i antallet af blodplader under 100-150 * 109 / l;
  • en stigning i antallet af umodne leukocytceller med mere end 10%;
  • udseendet af toksisk granularitet på neutrofiler og udviklingen af ​​neutrofili. I dette tilfælde bliver forholdet mellem umodne leukocytceller og det samlede antal neutrofiler mere end 0,2;
  • en kraftig stigning i erytrocytsedimentationsraten (ESR);
  • fald i antallet af lymfocytter;
  • udvikling af anæmi (fald i antallet af røde blodlegemer og hæmoglobin).

Sepsis (blodforgiftning)

Generel information

Sepsis (blodforgiftning) er en patologisk proces baseret på kroppens reaktion på patogene faktorer af forskellig art i form af generaliseret (systemisk) betændelse, kombineret med akutte symptomer på systemisk dysfunktion (multiple organsvigt) og / eller mikrobiel formidling.

Blodforgiftning kaldes ofte en bakteriel blodinfektion. Wikipedia definerer sepsis som et infektionsinduceret syndrom, der manifesterer sig som en systemisk inflammatorisk respons fra kroppen til endotoksinagression. På samme tid er bakteræmi (tilstedeværelsen af ​​levende bakterier i blodet) en vigtig, men ikke en forudsætning for udvikling af sepsis. Forskellen mellem sepsis og infektion er den upassende respons fra menneskekroppen på infektion i kombination med livstruende organdysfunktion. Det vil sige, forekomsten af ​​sepsis skyldes ikke kun egenskaberne ved infektionsårsagsmidlet, men også makroorganismens tilstand - dets manglende evne til at lokalisere det infektiøse middel på grund af utilstrækkelig immunitet. Sepsis-kode i henhold til ICD-10: A40.0 - A41.9.

Uopsætteligheden af ​​problemer med sepsis skyldes stigningen i dens udbredelse, høj sygelighed og dødelighed, hvilket klassificerer sepsis som et vigtigt medicinsk og socialt problem. Data fra epidemiologiske undersøgelser i industrielt udviklede lande indikerer, at hyppigheden af ​​sepsis varierer inden for 50-100 tilfælde / 100 tusind befolkning, og dødeligheden forbliver stabilt høj (ifølge forskellige forfattere - fra 15 til 75%), afhængigt af sepsisstadiet, dets patogen, behandling (fig. nedenfor). Den førende dødsårsag ved sepsis er progressiv organdysfunktion.

Der er en række forudsætninger, der bidrager til en høj risiko for at udvikle sepsis, især:

  • Udvikling og udbredt introduktion i medicinsk praksis af invasive medicinske teknologier / procedurer forbundet med udstyrskontaminering og udbredt anvendelse af intravaskulære apparater.
  • En stigning i antallet af stammer af mikroorganismer, der er resistente over for antibiotika, hvilket skyldes den ukontrollerede / urimelige anvendelse af bredspektrede lægemidler.

Forløbet af sepsis går i de fleste tilfælde trinvis (fig. Nedenfor), i overensstemmelse med hvilket der er:

  • Sepsis som en systemisk inflammatorisk respons på infektion.
  • Alvorlig sepsis - som sepsis med tegn på hypoperfusion og organdysfunktion i mindst et af systemerne: åndedrætsorganer, kardiovaskulær, hemostase, urinvej, lever, centralnervesystem.
  • Septisk chok - svær sepsis med multipel organdysfunktion (dysfunktion i to eller flere systemer / organer).

Grupperne med høj risiko for at udvikle sepsis inkluderer kirurgiske, onkologiske patienter med forbrænding, patienter med immundefekt, kvinder i fødsel, for tidligt fødte babyer med lav fødselsvægt, børn med kromosomale sygdomme og medfødte misdannelser, som er på hospitalet i lang tid.

Udviklingen af ​​sepsis fremmes også ved langvarig kateterisering af blodkar, kunstig ventilation af lungerne, langtidsimmunosuppressiv behandling, langvarig brug af glukokortikosteroider, kirurgiske indgreb med højt vævstrauma, indtagelse af injektionsmedicin.

Risikoen for sepsis bestemmes også af lokaliseringen af ​​det primære infektionsfokus - mavehulen, lungerne, urinvejen, såroverfladen osv. Der er en relativt høj forekomst af sepsis hos ældre patienter, mænd og blandt små børn.

patogenese

Patogenesen for udviklingen af ​​sepsis er kompleks nok til en kort oversigt og specifik, i forbindelse med hvilken vi kun viser dens vigtigste patogenetiske forbindelser:

  • Langvarig (konstant / diskret) bakteræmi / mikrobiel toksæmi på grund af purulent-septiske sygdomme.
  • Udvikling af endogen forgiftning (endo / auto-toxicosis) med biologisk aktive stoffer.
  • Systemisk destruktiv vaskulitis.
  • Stigning i hyperkoagulationsprocesser med udviklingen af ​​koagulopati, DIC-syndrom.
  • Udviklingen af ​​svær immunmangel forårsaget af forringet regulering af immunreaktivitet, dannelsen af ​​en immunsuppressionstilstand med opløsning af immunsystemet som helhed.
  • Udvikling og manifestationer af multiple organsvigt.

Ud fra den moderne videnskabs synspunkt - sepsisologi skyldes udviklingen af ​​organsystemisk skade spredningen af ​​pro-inflammatoriske mediatorer fra det primære fokus på infektiøs betændelse med deres efterfølgende aktivering i andre organer / væv under påvirkning af makrofager og frigivelsen af ​​endogene stoffer..

Med kroppens reguleringssystemers manglende evne til at opretholde homeostase begynder den destruktive virkning af cytokiner og andre mediatorer at dominere, hvilket medfører svækkelse af funktionen og permeabiliteten af ​​kapillærendotelet, udviklingen af ​​DIC-syndrom og mono / multiple organdysfunktion..

Der er en metabolisk lidelse på grund af svær forgiftning, en stigning i kataboliske processer (hyperglykæmi, hypoalbuminæmi, dysproteinæmi, hypovitaminose, anæmi osv.).

Klassifikation

Der er mange klassifikationer af sepsis, der er baseret på visse faktorer / principper. Lad os overveje kun de vigtigste. Skelne mellem primær (kryptogen sepsis) og sekundær sepsis.

Kryptogen sepsis er relativt sjælden. Kryptogen sepsis er typisk forbundet med autoinfektion (carious tænder, kronisk betændelse i mandlen eller anden sovende infektion).

Sekundær sepsis er en hyppig form og udvikler sig på baggrund af tilstedeværelsen af ​​et purulent fokus i værtens krop: et purulent sår, en purulent sygdom, kirurgi. Den sekundære septiske proces er til gengæld afhængig af infektionens indgangsport opdelt i:

  • Odontogen sepsis. Som regel er odontogen sepsis forårsaget af forskellige sygdomme fra tandprotese (granulomer, karies, apikal parodontitis, peri-maxillær phlegmons, periostitis, osteomyelitis i kæberne osv.).
  • Kirurgisk sepsis udvikles, når et infektiøst middel indføres i blodet fra et postoperativt sår. Kirurgisk sepsis er en af ​​de mest almindelige typer.
  • Abdominal sepsis - som en konsekvens af den første udvikling af en destruktiv proces i forskellige organer i bughulen eller retroperitoneal plads. Abdominal sepsis udvikles ofte med purulent-nekrotisk destruktiv pancreatitis.
  • Obstetrisk og gynækologisk sepsis - som et resultat af kompliceret arbejdskraft og abort.
  • Urosepsis er indgangsporten, hvor de urogenitale organer er. Urosepsis kan udvikle sig med pyelonephritis, urolithiasis osv..
  • Angiogen sepsis - med lokaliseringen af ​​det primære fokus i hjertet. Angiogen sepsis på grund af hjerteabscesser, infektiv endocarditis.
  • Neonatal sepsis er sepsis hos nyfødte spædbørn (tidlig og sent neonatal sepsis).
  • Pleuro-lungesepsis - udvikler sig på baggrund af forskellige purulente lungesygdomme (lungebetændelse, lungeabscess, pleural empyema osv.)
  • Otogen - på grund af inflammatoriske sygdomme i mellemøret.
  • Kutan sepsis - smittekilden er purulente hudsygdomme (forbrændinger, koger, abscesser, inficerede sår osv.).

I henhold til det kliniske forløb er der:

  • fulminant sepsis med generalisering af den inflammatoriske proces inden for 12-24 timer og død inden for 1-2 dage;
  • akutte - kliniske symptomer vises inden for flere dage og varer op til 4 uger;
  • subakut med en varighed på 6-12 uger;
  • tilbagevendende sepsis - forekommer i form af periodiske forværringer og remissioner, der varer op til 6 måneder;
  • kronisk sepsis - kan vare i et antal år; kronisk sepsis fortsætter med milde periodiske forværringer og langvarige remissioner.

Anatomiske og kliniske tegn:

  • Septicemia - sepsis af blod med fravær af purulente foci-metastaser i væv / organer.
  • Septicopyemia - betændelse i blodet ved formidling af patogener, dannelse af sekundær metastatisk purulent foci med vedvarende bakteræmi. I henhold til faser af sepsis: stressfaser, katabolisk, anabolsk og rehabilitering.

I henhold til den etiologiske faktor, bakteriel (pneumokokk, stafylokokk, streptokokk osv.), Viral, svamp, forårsaget af protozoer osv..

Sepsis årsager

Sepsis er en polyetiologisk sygdom, der kan være forårsaget af forskellige patogene / opportunistiske mikroorganismer. De vigtigste årsagsmidler til sepsis inkluderer:

  • enterobacteria - E. coli (Escherichia coli) Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas spp.), Klebsiella (Klebsiella spp.), osv.:
  • gram-positive cocci - stafylokokker (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Staphylococcus epidermidis), streptococci (Streptococcus A og B spp.);
  • pneumokokker (Streptococcus pneumoniae);
  • ikke-sporedannende anaerober (peptostreptokokker, peptokokker osv.);
  • vira (adenovirus, enterovirusinfektion og infektion forårsaget af respiratorisk syncytial virus); figuren herunder viser den etiologiske struktur af de forårsagende stoffer i sepsis.

I mange tilfælde skyldes årsagerne til blodforgiftning en blandet - bakteriel-virusinfektion (mikrobielle forbindelser). Som regel er dette purulent-septiske infektioner forårsaget af hospitalstammer (nosokomial infektion), som sammen med høj virulens har en udtalt multiresistens over for et antal antibakterielle lægemidler.

I udviklingen af ​​svære hospitalinfektioner er svampe (Candida spp) af stigende betydning. Ifølge de nuværende data er sepsis forårsaget af gram-negativ mikroflora forbundet med udviklingen af ​​septisk chok og ledsages af en højere dødelighed end sepsis forårsaget af gram-positiv mikroflora (streptococcal sepsis eller pneumococcal sepsis). De komplicerer også sepsisforløbet og forværrer dens resultat med blandede former for mikroorganismer. Patogener kan både komme ind i blodomløbet fra foci med primær purulent infektion og ind i blodomløbet fra miljøet.

De vigtigste grunde (faktorer), der fører til nedbrydning af kroppens modstand mod infektiøse stoffer og udvikling af sepsis:

  • Kvalitative / kvantitative egenskaber ved det infektiøse middel (virulens, massivitet, generalisering af processen i kroppen gennem blod / lymfe).
  • Tilstedeværelsen af ​​et septisk fokus i den menneskelige krop, periodisk / konstant forbundet med blodet eller lymfesystemet, udviklingen af ​​immundefekt.

Sepsis symptomer

Hvad er symptomerne på blodforgiftning hos mennesker? Som sådan er der ingen patognomoniske symptomer på sepsis. De kliniske kriterier for sepsis hos voksne som en variant af SIRS er:

  • kropstemperatur over 38 ° C / mindre end 36 ° C;
  • åndedrætsfrekvens 20 / minut eller mere; takykardi (90 slag / minut eller mere);
  • leukopeni mindre end 4 x 109 / l eller leukocytose mere end 12 x 109 / l.

Symptomatologien ved sepsis er ekstremt polymorf og afhænger af patogenens etiologi, lokaliseringen af ​​det primære infektionsfokus, formen og sværhedsgraden af ​​sygdomsforløbet. De vigtigste symptomer på sepsis hos voksne skyldes generel forgiftning, lokalisering af metastaser og sværhedsgraden af ​​multiple organlidelser.

I tilfælde af den mest almindelige akutte form for sepsis har symptomer hos voksne en tendens til at være:

  • Krænkelse af nervesystemets generelle tilstand og funktion, der manifesteres af irritabilitet, søvnløshed, hovedpine, forvirring / bevidsthedstab. Overdreven sved og tilbagevendende kulderystelser er karakteristiske. Kropstemperatur holdes i de fleste tilfælde på et højt niveau med betydelige udsving i løbet af dagen, om aftenen, især i tilfælde af metastaser. Patientens udmattelse er karakteristisk, i størstedelen er der et markant fald i kropsvægt. I nogle tilfælde vises et hæmoragisk udslæt på huden. På samme tid med pneumokokkesepsis er udseendet af et lille-punktsudslæt på brysthuden karakteristisk; med staphylococcal sepsis vises et hæmoragisk udslæt på palmarens overflade af fingrene. Med meningococcemia vises et polymorf hæmoragisk udslæt i ansigtet, bagagerummet og ekstremiteterne. Forstyrrelser fra fordøjelsessystemet bemærkes: tør, belagt tunge, manglende appetit, kvalme og opkast kan være til stede, mindre ofte vedvarende septisk diarré.
  • Hos næsten alle patienter manifesteres symptomerne på blodforgiftning ved en læsion i åndedrætsorganerne, hvis kliniske manifestationer kan variere vidt, lige fra vådpustet vejr under auskultation og åndenød til udviklingen af ​​alvorlige forstyrrelser i gasudveksling / ikke-gasudvekslingsfunktioner i lungerne (luftvejssyndrom).
  • Tegn på sepsis hos voksne manifesteres også ved forstyrrelser i det kardiovaskulære system i form af takykardi, som ikke svarer til en stigning i kropstemperatur, et fald i pulsfyldning og et fald i arteriel / venøstryk. Eventuelle vaskulære og trofiske sygdomme i form af ødemer, bedesår, trombose, thrombophlebitis, lymfangitis. I nogle tilfælde kan sepsis være kompliceret af kardiomyopati, toksisk myocarditis, udvikling af akut hjerte-kar-svigt.
  • Forringelse af leverfunktion, ofte med begyndelse af gulsot og udvikling af hepatitis, en forstørret milt.
  • Nedsat nyrefunktion. Mikrohematuri, et fald i den relative tæthed af urin, albuminuri, cylindruria bemærkes, oliguri (anuria) udvikler sig ofte.
  • På blodets side er de første tegn: leukocytose med en forskydning af leukocytformlen til venstre, anæmi, accelereret ESR, giftig granularitet af neutrofiler, dysproteinæmi, hyperbilirubinæmi, en stigning i kreatinin og urinstof.

Det skal bemærkes, at de første tegn på blodforgiftning i et akut forløb kan udvikle sig hurtigt og forekomme i løbet af få timer / dage i modsætning til kronisk sepsis, der er karakteriseret ved et tragt forløb med subtile ændringer, der varer i lang tid. Gentagende sepsis er kendetegnet ved en periodisk ændring af forværringer med alvorlige kliniske manifestationer og remissioner, når der ikke kan påvises mærkbare symptomer på sepsis. Billedet herunder viser fotos af patienter med sepsis.

Det skal bemærkes, at tilstedeværelsen af ​​kliniske manifestationer uden et kompleks af laboratorieundersøgelser ikke tillader at genkende og entydigt diagnosticere "sepsis".

Med sepsis forekommer også karakteristiske ændringer i det primære fokus på infektion - sårheling bremser, granuleringer får en lys farve, bliver sløv, blødende, og sårets bund er dækket med områder med nekrose og en beskidt grålig blomst. Udledning fra såret får en fedtlugt og uklar farve.

I tilfælde af dannelse af metastatiske foci i forskellige organer og væv er der en lagdeling af yderligere specifikke symptomer, der er karakteristiske for den purulente-septiske proces ved en bestemt lokalisering. Så som et resultat af introduktionen af ​​infektion i lungerne udvikles kliniske symptomer på lungeabscesser, purulent pleurisy, lungebetændelse.

Med metastaser i nyrerne er der kliniske symptomer på pyelitis, paranephritis. Med hjerneskade forekommer hjerneabscesser og purulent meningitis. Udseendet af metastatiske foci i muskuloskeletalsystemet manifesteres ved symptomer på osteomyelitis / gigt. Ved metastaser i hjertet - endokarditis / pericarditis, i maveorganerne (leverabcesser), subkutant fedt eller muskler - bløddelsabcesser og så videre.

Analyser og diagnostik af sepsis

Det kliniske og diagnostiske koncept med sepsis inkluderer traditionelt i diagnosekriterierne for sepsis tilstedeværelsen af ​​et infektiøst fokus og 2 eller flere af 4 tegn på systemisk inflammatorisk responssyndrom - SSIR (SOFA-skala), som inkluderer:

  • Kropstemperatur - mere end 38 ° C / mindre end 36 ° C.
  • Respirationsfrekvens - mere end 20 pr. Minut.
  • Puls - mere end 90 slag / minut.
  • Antallet af leukocytter (mere end 12 × 109 / l eller mindre end 4 × 109 / l); tilstedeværelse i blodet i mere end 10% af umodne former for leukocytter.

Diagnosen af ​​sepsis stilles, når ≥ 2 kriterier er til stede, og et etableret / mistænkt infektiøst fokus er til stede. Samtidig bliver disse kriterier i en række tilfælde (især på baggrund af en ikke-infektiøs systemisk inflammatorisk respons) disse kriterier lavspecifikke og kun lidt informative. Det skal bemærkes, at mikrobiologisk undersøgelse af biologiske medier, skønt den er defineret som den "gyldne standard" for undersøgelse af komplikationer af purulent-septiske infektioner, alligevel, uden klinisk og laboratoriebekræftelse, kun betragtes som forbigående bakteræmi.

Moderne algoritmer til diagnose af sepsis inkluderer brugen af ​​laboratoriemarkører, der tillader sammenkobling af tilstedeværelsen af ​​infektion i kroppen, vurdering af niveauet for den inflammatoriske respons og tilstedeværelsen af ​​sepsis. De vigtigste markører er:

  • Procalcitonin test (PCT). Niveauet af procalcitonin er en af ​​markørerne for systemisk inflammation (SSIR), mens dens koncentration øges i svære bakterielle infektioner, hvilket gør det muligt at differentiere bakteriel fra ikke-bakteriel betændelse, for at vurdere patientens sværhedsgrad og effektiviteten af ​​terapeutiske foranstaltninger. Niveauet af procalcitonin overstiger normalt ikke 0,5 ng / ml. Dens stigning i intervallet 0,5 2,0 ng / ml udelukker ikke sepsis, men det kan tyde på en omfattende frigivelse af proinflammatoriske cytokiner forårsaget af omfattende traumer, forbrændinger i et stort område af kroppen, kirurgisk indgreb med omfattende vævstraumer osv. Med et procalcitonin-indeks på et niveau, der overskrider 2 ng / ml med en høj grad af sandsynlighed, kan man antage udviklingen af ​​sepsis, og med 10 ng / ml mere - alvorlig sepsis / septisk chok (fig. Nedenfor).
  • Presepsin-markør (P-SEP). Presepsin-markøren hører til de mere følsomme og specifikke diagnostiske markører ved diagnosticering af sepsis. Koncentrationen af ​​P-SEP i plasma hos inficerede patienter er desuden signifikant højere end hos uinficerede. Denne biomarkør kan ikke kun bruges til tidlig diagnose af sepsis, men også til en passende vurdering af dens alvorlighed og yderligere prognose. Det er også vigtigt, at stigningen i P-SEP-koncentrationer med udviklingen af ​​sepsis forekommer meget hurtigere end andre markører af sepsis (inden for 1,5–2,0 timer efter udseendet af en systemisk reaktion fra kroppen på infektion).
  • C-reaktivt protein (CRP). Ikke en bestemt markør for sepsis. En C-reaktiv protein score større end to standardafvigelser fra gennemsnittet indikerer inflammation.
  • Interleukin-6 (IL-6). Ikke en bestemt markør. Dens produktion stiger markant på baggrund af akutte inflammatoriske reaktioner fra forskellige etiologier. Overvågning af niveauet af IL-6 i blodserumet er vigtigt for at vurdere sværhedsgraden af ​​SIRS, sepsis og septisk chok, og er den vigtigste tidlige markør for neonatal sepsis. Som regel korrelerer dens indikatorer positivt med indikatorer for andre laboratorieundersøgelser (CRP, P-SEP) og sværhedsgraden af ​​kliniske manifestationer.
  • Neutrophil CD64-markør. Tilstedeværelsen af ​​CD64 glycoprotein på overfladen af ​​neutrofiler er et pålideligt tegn på infektion og sepsis med følsomheds- og specificitetsindeks på henholdsvis 85 og 76% (fig. Nedenfor).

Afhængighed af PCT-niveau af sværhedsgraden af ​​den inflammatoriske proces

For at søge efter smittekilden kan forskellige instrumentelle metoder bruges: røntgen, computertomografi, ultralyd, punktering af den påståede abscess osv..

Det skal bemærkes, at ingen af ​​markørerne kan bruges separat og kun en omfattende vurdering af alle indikatorer i dynamik sammen med kliniske manifestationer, objektive undersøgelsesdata (hjerterytme, blodtryk, overvågning af iltstatus, blodprøvedata, inklusive leukocytantal, indikatorer, kreatinin, elektrolytter), bakteriologisk kultur af biologiske væsker / biopsi og instrumentelle undersøgelser giver dig mulighed for at stille en diagnose.

Sepsisbehandling

Kan blodforgiftning behandles? Naturligvis kan det behandles, men effektiviteten af ​​behandlingen for sepsis bestemmes af en række faktorer, herunder hastigheden af ​​påbegyndelse af empirisk antibiotikabehandling. Hvordan behandles sepsis? Først og fremmest skal patienter med septisk chok overføres til intensivafdeling med timebaseret overvågning af centrale hæmodynamiske parametre, blodglukose, elektrolyt- og laktatniveauer, pulsmåling, arteriel blodgas og nyrefunktion..

Selv i nærværelse af et ubetydeligt primært fokus i form af et purulent sår, bør man ikke glemme risikoen for at udvikle sepsis og håndtere debridement af deres fokus på egen hånd ved at besøge et forum om sepsis (septisk forum), hvor ikke-professionelle anbefalinger gives. Tilstrækkelig fjernelse af fremmedlegemer og dræning af purulent ekssudat bør kun udføres på en medicinsk institution. Behandling af blodforgiftning er baseret på et sæt af mål, og algoritmer til sepsisbehandling er rettet mod:

  • Udryddelse af mikroorganismer fra blodbanen.
  • Stabilisering af patientens tilstand.
  • Implementering af presserende foranstaltninger i fokus på infektion (sanitet af smittekilden).

Udryddelse af mikroorganismer fra blodomløbet udføres ved udnævnelse af antibiotikabehandling, herunder mindst to klasser af antibiotika med et bredt spektrum af handling for at påvirke det bredest mulige spektrum af patogener, herunder bakterier, svampe og vira.

Antibiotikabehandling. Udnævnelse af empirisk intravenøs antibiotikabehandling er en forudsætning for effektiviteten af ​​behandlingen og bør påbegyndes inden for 1 time efter, at de første symptomer på sepsis er opdaget eller umiddelbart efter identifikation af patogenet. Ved etiotropisk behandling anbefales kombinationsterapi med 2 eller endda 3 antimikrobielle lægemidler, for eksempel cephalosporiner i kombination med aminoglycosider og lægemidler med antianaerob aktivitet, eller for eksempel monoterapi med carbapenems (Imipenem, Meropenem). Efter kombinationsterapi er overgangen til monoterapi imidlertid kun mulig efter opnåelse af utvetydige og pålidelige resultater af en mikrobiologisk undersøgelse..

Når man ordinerer empirisk terapi, er det nødvendigt at fokusere på sandsynligheden for tilstedeværelse af en bestemt gruppe patogener (det mest sandsynlige spektrum af patogener). Så med en stor sandsynlighed for at udvikle lokalt erhvervet gram-positiv sepsis, anbefales det at ordinere beta-lactam antibiotika med udtalt antistaphylococcal aktivitet (Cefazolin, Oxacillin), og med en høj sandsynlighed for at udvikle gram-positive nosocomial sepsis, glycolipid antibiotika (Vancouveromycin).

I tilfælde af mistanke om sepsis forårsaget af anaerob infektion ordineres Clindamycin eller Metronidazol. Det må ikke glemmes, at utilstrækkelig antibiotikabehandling er mere end 2 gange højere end dødeligheden hos patienter end patienter, der får tilstrækkelig behandling. Varigheden af ​​antibiotikabehandling bestemmes individuelt, i gennemsnit 10-12 dage, men det kan fortsættes, indtil der opnås en stabil positiv dynamik, hæmodynamisk stabilisering og lindring af kliniske symptomer på infektion.

Patientstabiliseringsforanstaltninger inkluderer:

  • I tilfælde af nedsat bevidsthed - restaurering af luftvejets tålmodighed. For at eliminere hypocapnia og opretholde tilstrækkelig iltmætning i blodet udføres intubation og kunstig ventilation af lungerne, hvilket er obligatorisk i udviklingen af ​​luftvejssyndrom, intrakraniel hypertension.
  • Med et fald i blodtrykket og tilstedeværelsen af ​​mikrosirkulationsforstyrrelser kræves en hurtig genopretning af volumenet af cirkulerende blod. Samtidig bør blodinfusionsbehandling for hver patient være individuel. I de fleste tilfælde, hvis det er nødvendigt at genopfylde det intravaskulære volumen, er det optimale valg kolloider (opløsninger af hydroxyethylstivelse - Stabizol, Hecodez, Refortan, Haes-Steril, Polyhydroxyethyl-stivelse, Infukol osv.), Mens krystalloider (saltopløsninger, K-opløsning, Mg asparaginat Ringer, Mafusol) er hovedsageligt vist til korrektion af ekstravaskulær væskemangel. Væske tilføres i et volumen på 500–1000 ml krystalloider / 300–500 ml kolloider i 30 minutter, og hvis blodtrykket eller urinstrømmen ikke er steget, og der ikke er tegn på vaskulær overbelastning, gentages infusionen. Det er konstateret, at tilstrækkelig tidlig infusionsterapi bidrager til en stigning i overlevelsen af ​​patienter med sepsis.
  • Vasopressorer. Indførelsen af ​​vasopressorer begynder i tilfælde af ineffektivitet af infusionsterapi (organperfusion er ikke gendannet) og blodtryk. Valg af medicin inkluderer Norepinephrin og Dopamine. Mulig anvendelse af vasopressin hos patienter, der er resistente over for høje doser af vasopressorer.
  • Inotroper. Indikeret til lavt hjerteindeks (Dobutamine).
  • Indførelsen af ​​andre grupper af medikamenter (kortikosteroider, immunoglobuliner, antikoagulantia, analgetika) besluttes fra sag til sag. Nyreerstatningsterapi er indiceret hos patienter med sepsis med akut nyreskade.

Foranstaltninger i fokus på infektion

Nødrensning af kilden til mikrobiel kontaminering udføres først, når hele komplekset af tilstrækkelige genoplivning er blevet udført. Inkluderer undersøgelse af patienten for at etablere lokalisering af infektionskilde og radikal fjernelse af beskadiget / nekrotisk væv, dræning af abscesser og sanitet af septisk infektionsfokus. Samtidig er kvaliteten af ​​sanitet af det infektiøse fokus vigtigt (tilstrækkelig dræning, skylning), da enhver terapimetode, inklusive antibiotika, ikke vil være effektiv i nærværelse af purulent indhold (pus i blodet og sårindhold).

Mekanisk vask er endnu vigtigere end topisk antiseptisk / antibiotisk indgivelse. Hvis det er nødvendigt (uanset sværhedsgraden af ​​patientens tilstand), skal der foretages rettidig kirurgisk indgreb (sanitet / dræning af bughulen, laparotomi, splenektomi osv.), Da der ikke er noget alternativ til kirurgisk taktik, på trods af endda risikoen for SD. Under alle omstændigheder bør der ikke være noget pus i fokus.

Sanitet generelt er ikke begrænset til kirurgisk sanitet, men involverer også andre metoder, for eksempel sanitet af tracheobronchial træet ved hjælp af fibrobronchoscopy til septisk lungebetændelse. Kun ved at følge princippet om grundig sanitet af septisk fokus kan man forhindre progression af systemisk inflammation og forbedre prognosen for overlevelse..

Obstetrisk sepsis

RCHD (Republikansk Center for Sundhedsudvikling af Republikken Kasakhstans Ministerium for Sundhed)
Version: Clinical Protocols MH RK - 2017

generel information

Kort beskrivelse

godkendt
Den Blandede Kommission for Kvaliteten af ​​Medicinske Tjenester
Republikken Kasakhstans sundhedsministerium
dateret 27. december 2017
Protokol nr. 36

Sepsis er en livstruende organdysfunktion forårsaget af kroppens dysregulerende reaktion på infektion [1].
Organdysfunktion - akutte ændringer i det samlede antal point på den Sepsis-relaterede organfejlvurderingsskala med -2 ​​point som følge af infektion.
NB! Systemisk inflammatorisk responssyndrom er ikke længere et kriterium for sepsis [1], fordi en ud af otte patienter (12,5%) med svær sepsis er “SVR-negativ” [2,3].

ICD-10-kode (r):

Toksisk shock syndrom

Mors chok under fødslen eller efter fødslen og fødslen

Identificer om nødvendigt det infektiøse middel med en ekstra kode (B95-B97).

- obstetrisk piemisk og septisk emboli (O88.3);

- septikæmi under fødslen (O75.3).

Andre postpartum infektioner.

Ekskluderer1: infektion under fødslen (O75.3).

O86.0 Infektion af et kirurgisk obstetrisk sår.

O86.1 Andre kønsvejsinfektioner efter fødsel.

O86.4 Hypertermi af ukendt oprindelse efter fødsel

- hypertermi under fødsel (O75.2);

- postpartum feber (O85).

Obstetrisk piemisk og septisk emboli.

Dato for udvikling / revision af protokollen: 2017.

Protokolbrugere: fødselslæge-gynækologer, genoplivning, praktiserende læger, akutlæger.

Patientkategori: gravide kvinder, kvinder i fødslen, fødende kvinder.

Bevisniveau skala:

ICD-10
KodeNavn
Klassificering af anbefalingsstyrke
BevisniveauBeskrivelse
jegBevis fra mindst en randomiseret kontrolleret kvalitet af kvalitet.
II-1Bevis fra et veldesignet kontrolleret forsøg uden randomisering.
II-2Bevis fra en veludviklet kohort- eller case-kontrolundersøgelse, enkelt- eller multicenter.
II-3Bevis fra multiple case-serier med og uden intervention.
Anbefalingens karakter
Klasse Akræver mindst en metaanalyse, systematisk gennemgang eller RCT, eller evidensen betragtes som god og direkte anvendelig til målpopulationen.
Klasse Bkræver bevis fra veludførte kliniske forsøg, der er direkte anvendelige for målpopulationen og viser fuldstændig konsekvens af resultaterne; eller bevis ekstrapoleret fra metaanalyse, systematisk gennemgang og RCT.
Klasse Ckræver bevis indhentet fra ekspertpanelrapporter eller udtalelser og / eller klinisk erfaring fra autoritetstal angiver mangel på klinisk forskning af god kvalitet.
Klasse Dekspertudtalelse uden kritisk vurdering eller baseret på klinisk erfaring eller laboratorieforskning.

- Professionelle medicinske opslagsbøger. Behandlingsstandarder

- Kommunikation med patienter: spørgsmål, feedback, aftale

Download app til ANDROID / iOS

- Professionelle medicinske guider

- Kommunikation med patienter: spørgsmål, feedback, aftale

Download app til ANDROID / iOS

Klassifikation

Sepsis.
· Septisk chok er sepsis i kombination med behovet for behandling med repressorer for at hæve blodtrykket i gennemsnit 65 mm Hg og med et laktatniveau på mere end 2 mmol / l på baggrund af passende fluidbehandling [4].

Diagnosticering

DIAGNOSTISKE METODER, ANVENDELSER OG PROCEDURER

Diagnostiske kriterier (Den tredje internationale konsensusdefinition for Sepsis og Septic Shock - Sepsis-3). Obligatoriske kriterier for diagnose af sepsis er: infektionsstedet og tegn på multipel organsvigt [1].
Klager og anamnese:

klager:
· Forøget kropstemperatur
Stakåndet;
· Influenzalignende symptomer
Diarré, opkast;
· Mavesmerter;
Udslæt;
Smerter i brystkirtlerne.

Anamnesis [5,6]:
Risikofaktorer:
· kejsersnit;
· Rester af membraner eller æg efter abort;
Amniocentese eller andre invasive procedurer;
· Cervical cerclage;
· Langvarig spontan ruptur af fostervandsmembranerne
· Trauma i skeden, episiotomi, perineask brud, sårhematom;
· Flere (mere end 5) vaginale undersøgelser
· Anæmi;
Fedme;
• nedsat glukosetolerance / diabetes mellitus;
Nedsat immunitet / indtagelse af immunsuppressiva;
· Udledning fra skeden
GAS-infektioner (gruppe A streptokokkinfektion).

Fysisk undersøgelse [4]:
Hypertermi eller hypotermi (temperatur 100 slag / min.);
Tachypnea (> 20 vejrtrækninger / min);
· Krampe;
Diarré eller opkast (kan indikere tilstedeværelsen af ​​eksotoksin - tidligt toksisk chok);
Lactostase / bryst erythema;
Udslæt (generaliseret makulopapulært udslæt);
Smerter ved palpation af maven;
· Sårinfektion (kejsersnit, sår på perineum, på væggene i vagina, livmoderhalsen) - spredning af cellulite eller udflod;
Rikelig vaginal udflod (fetid, antydende om anaerober; serøs-hæmoragisk, antydende om streptokokkinfektion);
Produktiv hoste;
Forsinket involvering af livmoren, overdreven lochia;
Generelle ikke-specifikke tegn, såsom sløvhed, nedsat appetit;
Tegn på organ-dekompensation (hypoxæmi; hypotension; kolde ekstremiteter (kapillær fyld mindskes)); oliguria osv.;
· Nogle tilfælde af sepsis i postpartum-perioden manifesterer sig kun med kraftige mavesmerter, i fravær af feber og takykardi [2].

SIRS - tilstedeværelsen af ​​2 eller flere symptomer [3]:
Kropstemperatur over 38 ° C eller under 36 ° C;
Takykardi mere end 90 slag / min;
· Tachypnea mere end 20 minutter eller et fald i deltrykket af CO2, 32 mm Hg;
NB! I henhold til kriterierne i Sepsis-3 "Sepsis er en livstruende organdysfunktion forårsaget af dysregulering af kroppens reaktion på infektion", er kriteriet "Svær sepsis" unødvendig (1).

Sepsiskriterier [2]:
· Mistænkt infektion eller dokumenteret infektion;
Organ dysfunktion (score på to point eller mere på SOFA skalaen).
QSOFA-skalaen er en forenklet SOFA-skala til hurtig vurdering af præhospital og ud af ICU (tabel 1)

Tabel 1. qSOFA skala.

IndeksqSOFA, point
Fald i blodtrykket (systolisk blodtryk ≤ 100 mm Hg)1
Øget respirationsfrekvens (≥ 22 åndedræt / min)1
Nedsat bevidsthed (på Glazko-skalaen1

NB! QSOFA-score på 2 eller mere er en stærk forudsigelse af dårligt resultat, og patienten kræver overførsel til intensivafdelingen.
NB! ICU skal bruge SOFA-skalaen

Tabel 2. SOFA skala

SOFA skala01234
Indånding PaO2 / FiO2, mm Hg.Over 400Mindre end 400Mindre end 300Mindre end 200 med åndedrætsstøtteMindre end 200 med åndedrætsstøtte
koagulation
Blodplader, x 10 3 / mm 3
Mere end 150Mindre end 150Mindre end 100Mindre end 50Mindre end 20
Lever
Bilirubin, μmol / l
2020-3033-101102-204> 204
Hjerte-kar-
Hypotension
HELG jf. mere end 70 mm Hg.HELG jf. mindre end 70 mm HgDopamin mindre end 5 eller dobutamin (enhver dosis)Dopamin 5-15 eller adrenalinDopamin> 15 eller epinephrin> 0,1 eller norepinephrin> 0,1
CNS
Glazko Coma Scale
1513-1410-126-9
Nyre
Kreatinin, mg / dl, mmol / l
Mindre end 1,2 (110)1,2-1,9 (110-170)2,0-3,4 (171-299)3,5-4,9 (300-440)Mere end 4,9 (440)
diurese---

Kriterier for septisk chok [2]:
Vedvarende arteriel hypotension, der kræver anvendelse af vasopressorer til at opretholde et gennemsnitligt arterielt tryk på 65 mm Hg;
· Laktatniveau mere end 2 mmol / l på trods af tilstrækkelig infusionsterapi;
NB! Hvis disse kriterier er opfyldt, overstiger sandsynligheden for hospitalsdød 40%.

Laboratorieundersøgelser for mistanke om sepsis [7]:
· Blodkultur inden antibiotisk recept (UD-D);
· Bestemmelse af laktat i blodserum (UD-D)
· Klinisk blodprøve (øget leukocytantal eller lavt leukocytantal - mere end 12-10 9, mindre end 4 * 10 9), blodplader;
· Koagulogram;
· Plasmaelektrolytter;
· Generel urinanalyse
· Bakteriologisk undersøgelse, afhængigt af klinikken (lochia, urinudladning fra såret, nasopharynx);
· Biomarkører (C-reaktivt protein - mere end 7 mg / l, procalcitonin, presepsin). NB! Disse biomarkører har en relativ diagnostisk værdi for generalisering af bakteriel infektion og indikerer tilstedeværelsen af ​​en kritisk tilstand. Normalisering af procalcitoninniveauet kan tjene som et af kriterierne for seponering af antibiotikabehandling (UD-2C) [2].

Instrumenterende forskningsmetoder:
Infektionskildeundersøgelser (LE-D):
Røntgen af ​​lungerne;
· Ultralyd af maveorganerne
· Ultralyd af bækkenorganerne
Ekko-KS.

Angivelse til konsultation med specialister:
Konsultation med en genoplivningsspecialist - når der vises symptomer, der kræver genoplivning
Klinisk mikrobiolog (hvis der er en specialist) - hvis det er nødvendigt at verificere resultaterne af bakteriologiske analyser
Klinisk farmakolog - til at justere dosis og kombination af lægemidler.
Konsultation med en kirurg - hvis der er mistanke om nekrotiserende fasciitis.

Diagnostisk algoritme (figur 1)


Sepsis Diagnostic Algorithm (SSC) [2].
1. Diagnose og behandling af infektion. Læger skal være opmærksomme på tegn og symptomer på infektion for at sikre en tidlig diagnose af en infektiøs komplikation. Hos patienter med infektion skal behandlingen begynde så tidligt som muligt, og blod og andre kulturer bør undersøges for at identificere patogenet. Antibakterielle lægemidler anvendes, og samtidig foretages laboratorievurdering forbundet med infektion, organdysfunktion.
2. Screening af organdysfunktion og behandling af sepsis (tidligere alvorlig sepsis). Det er nødvendigt at bruge qSOFA, SOFA-skalaerne til at vurdere organdysfunktion. Patienter med organdysfunktion kræver blodkulturundersøgelser og bredspektret antibiotika.
3. Identifikation og behandling af arteriel hypotension. Hos patienter, der har en infektion og arteriel hypotension eller et laktatniveau, der er større end eller lig med 2 mmol / L, er det nødvendigt at starte en infusion af krystalloider på 30 ml / kg med en ny vurdering af responsen på vævsvolumen og perfusion. De seks timers aktiviteter og behandlingsmål skal nås. Sepsis 3 introducerer qSOFA som et værktøj til at identificere patienter med risiko for sepsis med en højere risiko for dødsfald eller længerevarende ICU-ophold.
NB! Patienter med et infektiøst fokus skal vurderes for tegn på multipel organsvigt, og patienter med tegn på multipel organsvigt skal vurderes for åbenlyst eller mistænkt infektion. Dette tjener som grundlag for tidlig diagnose og hurtigst muligt påbegyndelse af sepsisbehandling af læger af alle specialiteter..

Diagnose og vurdering af sværhedsgraden af ​​multipel organsvigt i sepsis og septisk chok bør udføres ved hjælp af SOFA-skalaen (UD-1B) [2,8].

Differential diagnose

DiagnoseSeptisk chokEOVAnafylaktisk chok
InkluderingskriterierTrykfald, takykardi, apnøApnø, takykardi, trykfald-
Kriterier for at udelukke en diagnose-Indtræden af ​​symptomer under fødsel, kejsersnit eller inden for 30 minutter efter fødsel, hæmostase - ændringer, der er karakteristiske for den anden fase af DIC, på baggrund af intravenøs infusion med en opløsning, en stigning i blodtrykket kan opnåsForbindelse med introduktionen af ​​lægemidlet er der ingen tegn på nedsat hæmostase, bevidstheden bevares

Behandling

Præparater (aktive ingredienser), der anvendes til behandling
Albumin menneske
Amoxicillin (Amoxicillin)
Ampicillin (Ampicillin)
Bemiparin-natrium
Vasopressin injektion
Vancouveromycin (Vancouveromycin)
gentamicin
Heparinnatrium
Hydrocortison
dalteparin
dobutamin
Dopamin
imipenem
Clavulansyre
Clarithromycin
Clindamycin
levosimendan
Linezolid (Linezolid)
meropenem
Metronidazol (Metronidazol)
Moxifloxacin (Moxifloxacin)
Nadroparin calcium
Natriumchlorid
Noradrenalin tartrat
noradrenalin
Oseltamivir
Ofloxacin
Parnaparin natrium
Pefloxacin (Pefloksatsina)
Piperacillin (Piperacillin)
Plasma, frosset frosset
Rifampicin (Rifampicin)
Tazobactam (Tazobactam)
Teicoplanin (Teicoplanin)
terlipressin
Famotidine (Famotidine)
phenylephrin
Ceftriaxone (Ceftriaxone)
Cefuroxim
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin)
Enoxaparin-natrium
adrenalin
Erythromycin (Erythromycin)
ertapenem
Grupper af lægemidler i henhold til ATC anvendt i behandlingen
(B05BB01) Elektrolytter

Behandling (hospital)

TAKTIKER FOR BEHANDLING PÅ STATIONÆR NIVEAU

Lægemiddelfri behandling
Tilstand: medicinsk og beskyttende

Diæt hos patienter med svær sepsis og septisk chok, bør det daglige kalorieindtag i de første 7 dage fra diagnosedatoen ikke overstige 500 kcal / dag (LE: 2B). Imidlertid foretrækkes en kombination af enteral ernæring og intravenøs glukose frem for parenteral alene (LE 2B) (International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012).
· Naturlig enteral ernæring - hovedsageligt;
· Rørfodring (gennem et nasogastrisk eller naso-intestinal rør) i tilfælde af umulighed af uafhængig fodring;
· Parenteral ernæring (intravenøs indgivelse af næringsstoffer) - i tilfælde af umulighed eller utilstrækkelig mund- eller rørfodring. Kontraindikationer til fodring af enteral / rør:
· Mekanisk tarmobstruktion
· Løbende gastrointestinal blødning;
· Akut destruktiv pankreatitis (alvorlig forløb) - kun introduktion af væske. Kontraindikationer (indikation for begrænsning) enteral, rør / parenteral ernæring:
Uoprettelig hypoxæmi på baggrund af ARDS.

Lægemiddelbehandling

INDLEDENDE RESCUE (indledende behandling af sepsis og septisk chok)
Genoplivning af en patient med sepsis eller / septisk chok bør begynde straks efter diagnosen og bør ikke udsættes før indlæggelse på ICU.
Tidlig målrettet terapi, der bestemmer terapimålene, skal nås inden for en bestemt periode [9,10].

Figur 2. Indledende behandling af sepsis, septisk chok

Tidlig målrettet terapi inkluderer (UD-1C):
· Sanitet af infektionsfokus
· Infusion af krystalloider, hvis ineffektiv, forbindelsen mellem vasopressorer og inotrope lægemidler
· Anvendelse af antibakterielle lægemidler med et bredt spektrum af handling;
Adjuvansbehandling (mekanisk ventilation, transfusionsterapi, nyreerstatningsterapi, ernæringsstøtte osv.).

NB! Afhjælpning af infektionsfokus skal udføres i de første 6-12 timer efter diagnose af sepsis og septisk chok

I løbet af den første time fra diagnosen tilvejebringes sepsis og septisk chok [12], figur 2:
· Venøs adgang;
· Kontrol af diurese
Laboratoriekontrol, udtagning af prøver til bakteriologisk forskning.
NB! Effektiv, hurtig og meget følsom diagnostik af nosokomiale infektioner såvel som preoperative og prehospital screening programmer ved hjælp af moderne diagnostiske metoder, gør det muligt at diagnosticere en patient korrekt inden for 1-2 timer, tage et sæt nødvendige foranstaltninger for at forhindre spredning af sygdommen på et hospital og undgå unødvendig empirisk behandling med bred antibiotika. spektrum.
Begyndelsen på intravenøs infusion af krystalloider (UD-1V) i et volumen på op til 30 ml / kg (UD-1C) (tabel 3), hvis der ikke er nogen effekt, anvendes albuminopløsninger (UD-2C).

Tabel 3. Karakteristika af nogle krystalloidopløsninger til væsketerapi.

LøsningIndhold i 1000 ml, mmol / lOsmolaritet, (mOsm)
naKCamgclBærere med reservealkalinitet-
Blodplasma136-1433,5-52,38-2,630,75-1,196-105-280-290
Interstitiel væske14542.51116-298
NaCl 0,9%154---154-308
Ringer14746155-309
Ringer laktat13043-109Laktat 28273
Ringeracetat131421111Acetat 30280
Sterofundin isotonisk14042.51127Malat 5.0, acetat 24304
Yonoteril13741,651,25110Acetat 3.674291
Plasma-lit 148140fem-1.598Malat, acetat 27 hver294

NB! Begrænsning af infusionsvolumenet er nødvendigt, når CVP øges uden hæmodynamisk stabilisering (blodtryk, hjerterytme) såvel som med lungeskade (lungebetændelse, ARDS).
NB! Præparater af hydroxyethyleret stivelse til sepsis og septisk chok er kontraindiceret (UD-1B) [11].

NB! Antibiotikabehandling begynder inden for den første time efter diagnosen sepsis og septisk chok (UD-1B) [12,13].


ANTIBACTERIAL BEHANDLING:
Intravenøs antibiotikabehandling bør påbegyndes inden for den første time efter diagnosen sepsis;
· Primær empirisk antimikrobiel behandling bør omfatte et eller flere lægemidler, der er aktive mod et sandsynligt patogen, der kan trænge ind i det formodede sepsisfokus (UD-1B). Valget af lægemidlet afhænger af spektret af handling og det påståede infektionsfokus (tillæg);
· Empirisk antibakteriel terapi bør ikke udføres i mere end 3-5 dage, da er det nødvendigt at fokusere på mikroorganismernes følsomhed over for lægemidler;
· Evaluering af effektiviteten af ​​antibiotikabehandling udføres dagligt
· Den gennemsnitlige varighed af antibiotikabehandling er 7-10 dage, men den kan fortsættes hos nogle patienter (UD-2C) [14,15];
· I tilfælde af viral etiologi af sepsis og septisk chok kræves udnævnelse af antivirale lægemidler (UD-2C) [12];
Empirisk valg af antimikrobiel terapi hos patienter med abdominal infektion under hensyntagen til risikostratificering af multidrugsresistente patogener og invasiv candidiasis er vist i figur 3 og 4..


Figur-3. Empirisk valg af antimikrobiel terapi hos patienter med abdominal infektion under hensyntagen til risikostratificering af multidrugsresistente patogener.

Figur 4. Empirisk valg af antimikrobiel terapi hos patienter med abdominal infektion under hensyntagen til risikostratificering af multidrugsresistente patogener og invasiv candidiasis.

Antibiotika:
Ved sepsis eller septisk chok [3-14]:
Piperacillin-tazobactam 4,5 g i 8 timer eller ciprofloxacin 600 mg i 12 timer plus gentamicin 3-5 mg / kg pr. Dag i opdelte doser hver 8. time;
Carbapenems, såsom meropenem 500 mg til 1 g 8-timers +/- gentamicin;
· Metronidazol 500 mg 8-time kan overvejes at give anaerobe patogener;
Hvis der er mistanke om en gruppe streptokokkinfektioner, er clindamycin 600 mg til 1,2 g tre eller fire gange om dagen, 8 timer mere effektive end penicilliner;
Hvis der er risikofaktorer for MRSA-septikæmi, tilføj teicoplanin 10 mg / kg 12 timer i tre doser, derefter 10 mg / kg i 24 timer eller linezolid 600 mg i 12 timer.

Vasopressorer og inotropiske medikamenter [15-24]:
Hvis der ikke er nogen effekt fra infusionsbehandling på 30 ml / kg, er det nødvendigt at tilslutte repressorer (tabel 4) til et gennemsnitligt arterielt tryk på mere end 65 mm / hg / st / (UD-1C):
· Førstelinjemedicin - norepinephrin (UD-1B), der bruges alene eller i kombination med adrenalin (UD-2B) eller vasopressin;
· Infusion af vasopressorer begynder med den laveste dosis;
Dopamin og mezaton bør ikke bruges som førstelinjemediciner til korrektion af hæmodynamik ved septisk chok (UD-2 C).

En forsinkelse i initieringen af ​​noradrenalinadministration med udviklingen af ​​septisk chok inden for 6 timer øger dødeligheden med 3 gange [12-15].
Tabel 4. Doser af vasopressorer og inotrope medikamenter

Et stofDosis
noradrenalin0,1-0,3 μg / kg / min
Dopamin1-4 μg / kg / min
4-20 μg / kg / min
Adrenalin1-20 μg / min
Phenylerin20-200 mcg / min
vasopressin0,01-0,03 U / min
Dobutamin *2-20 μg / kg / min
Levosimendan *0,05-0,2 μg / kg / min

* brug af stoffet efter registrering i Republikken Kasakhstan.

I fravær af hæmodynamisk stabilisering efter infusionsterapi på 30 ml / kg og introduktion af vasopressorer og inotropiske lægemidler, er kortikosteroider forbundet - kun vandopløselig hydrocortison IV i en dosis, der ikke overstiger 200 mg / dag (UD-2C).
Efter en 50 mg bolus gives lægemidlet som en kontinuerlig intravenøs infusion for at forhindre udsving i glukoseniveauer (kortikosteroider bør trækkes tilbage, så snart administration af vasopressor ophører).
Kortikosteroider bør ikke anvendes i fravær af klinisk chok (UD-1D) [12,14-16].
Med et fald i hjerteindekset på mindre end 2,5 l / min / m2 er inotrope medikamenter (dobutamin, levosimendan) (UD-1C) forbundet til terapi [17-24].
Det anbefales ikke at stræbe efter at øge hjerteindekset til subnormale værdier (LE-1B) [12,13,16].

Optimalt opnåede mål i de første 6 timer [12]:
1. Sanitet af infektionsfokus
2. Opnåelse af de nødvendige parametre for hæmodynamik, ilttransport og diurese (UD-2S):
CVP (CVP) 8-12 mm Hg. Kunst. - på grund af infusionsterapi;
KORT ≥ 65 mm Hg Kunst. - infusionsterapi + vasopressorer;
· Diurese ≥ 0,5 ml / kg / time;
Oxygenmætning i den centrale vene (overlegen vena cava) lig med eller mere end 70% eller i blandet venøst ​​blod lig med eller mere end 65%.

Yderligere understøttende terapi [12]:
· Mekanisk ventilation
Renal erstatningsterapi;
· Blodkomponenter
· Nitritisk støtte
Sedation, analgesia, myoplegia;
· Forebyggelse af mavesår i mave-tarmkanalen (protonpumpehæmmere)
tromboseprofylakse.

Ikke anbefalet:
· Selektiv dekontaminering af mave-tarmkanalen (intet bevis på effektivitet)
· Bicarbonat - introduktionen anbefales ikke til mælkesyreacidose, og pH er lig eller mere [7,15].

Tromboprofylakse [25]:
Til thromboprophylaxis anvendes heparin og lavmolekylær heparinpræparater (tabel 5).

Tabel 5. Profylaktiske doser af medikamenter til thromboprophylaxis

Et stofProfylaktiske doser
Ufraktioneret heparin5000 IE subkutant efter 8-12 timer
enoxaparin20-40 mg en gang dagligt
Dalteparin (ikke registreret i Kasakhstan)2500-5000 IE 1-2 gange / dag
nadroparin0,3-0,6 ml (2850-5700 IE) 1 gang / dag
bemiparin2500-3500 enheder ikke
Parnaparinnatrium (ikke registreret i Kasakhstan)0,3 (3200 anti-Ha IU) - 0,4 ml (4250 anti-Ha IU)

Kunstig lungeventilation:
Kunstig ventilation af lungerne (invasiv, ikke-invasiv) er indikeret ved akut lungeskade / akut luftvejssyndrom Kriterier for påbegyndelse af åndedrætsstøtte i sepsis [12,26-31]:
Absolute:
· Mangel på spontan vejrtrækning og patologisk vejrtrækningsrytme
· Krænkelse af luftvejets tålmodighed
· Fald i luftvejsindekset mindre end 200 mHg;
· Septisk chok;
Krænkelse af hæmodynamik (livstruende rytmeforstyrrelser, vedvarende takykardi mere end 120 / min, hypotension).

Relativ (en kombination af to eller flere faktorer er en indikation for begyndelsen af ​​åndedrætsstøtte):
· Et fald i luftvejsindekset på mindre end 300 mm Hg, når det kombineres med andre kriterier;
· Udvikling af septisk encephalopati og cerebralt ødem med depression af bevidsthed og nedsat FVD
Hypercapnia eller hypocapnia (PaCO2 mindre end 25 mm Hg);
Tachypnea i mere end 40 minutter (eller 24 med forværring af kronisk obstruktiv lungesygdom) og en gradvis stigning i minuttets ventilationsvolumen;
· Fald i VC mindre end 10 IE / kg kropsvægt
· Fald i overholdelse mindre end 60 ml / cm vandsøjle;
· Forøgelse af modstanden i luftvejene mere end 15 cm vandsøjle / l / s;
Patient træthed, involvering af hjælpemuskler i åndedrætsorganerne.

Valg af terapi:
· Brug af tidevandsvolumen mindre end 10 ml / kg kropsvægt (anbefalet 6 ml / kg)
· Optimal PEEP (over 10 cm vand / st /);
· Fortrinsvis brugen af ​​hjælpemetoder til åndedrætsstøtte;
· Anvendelse af alveolære åbningsmanøvrer
I fravær af virkning fra ovenstående punkter 1-4, brug af ventilation, der ligger på maven.

Reserver terapi:
· I fravær af virkningen af ​​PP 1-5, brugen af ​​det inverse forhold mellem inhalation og udånding;
· I fravær af virkningen af ​​det, der er anført i stk. 1-6, indånding af nitrogenoxid i en dosis på 5 ppm;
Med et fald i åndedrætsindekset på mindre end 70 mm Hg og fraværet af virkningen af ​​det anførte i stk. 1 - 6, er anvendelsen af ​​ekstrakorporeal membranoxygenering.
NB! I fravær af kontraindikationer, skal patienter på mekanisk ventilation være i en siddende stilling (op til 45 grader) for at reducere risikoen for ventilatorafhængig lungebetændelse. Hypercapnia (eller permissiv hypercapnia) hos patienter med ALS er ganske acceptabelt, hvis det er nødvendigt at reducere trykplatået og DO.

Principperne for sikker ventilation [12]:
· Højeste tryk i luftvejene højst 35 cmH20;
· Tidevandvolumen højst 6-8 ml / kg kropsvægt
· Åndedrætsfrekvens og minutventilation er det minimum, der kræves for at opretholde PaCO2 i et niveau på 30-40 mm Hg;
· Hastigheden for den maksimale inspirationsstrøm i området fra 3-40 til 70-80 l / min
· Profil af den inspirerende strømning - faldende (rampeformet);
· Fraktion af ilt i åndedrætsblandingen - det minimum, der kræves for at opretholde et tilstrækkeligt oxygenationsniveau af arterielt blod og ilttransport til vævene
· Valg af PEEP - i overensstemmelse med begrebet "optimal PEEP", hvor ilttransport til vævene er maksimal;
· Valg af auto-PEPP - for at undgå udseendet af høj auto-PEEP højst 50% af den samlede PEEP-værdi;
· Varigheden af ​​den inspirerende pause er ikke mere end 30% af varigheden af ​​inhalationstiden;
· Indånding / udåndingsforhold - vend ikke inhalations / udåndingsforholdet mere end 1,5: 1;
Synkronisering af patienten med åndedrætsværn - anvendelse af sedation og om nødvendigt kortvarig myoplegi og ikke hyperventilation.

Blodkomponenter [12]:
· Hæmoglobinniveauet holdes på 70-90 g / l (EL-1B). Frisk frosset plasma i en dosis på mindst 15 ml / kg anvendes i nærvær af blødning og i invasive procedurer på baggrund af koagulopati;
· Frisk frosset plasma bør ikke kun bruges til korrektion af laboratorieændringer i fravær af blødning eller invasive procedurer (UD-2A);
Antallet af blodplader opretholdes over 50.000 pr. Μl.

Sedationsterapi, analgesi og neuromuskulær blokade:
· Under sedation er det nødvendigt at følge protokollen [36]. Protokollen skal omfatte kriterier såsom sedationsdybde, vurderet ved hjælp af standardskalaer;
· Sedationsregimen kan være baseret på en bolusadministration af medikamenter eller på deres konstante infusion med daglig afbrydelse af sedation om dagen (eller overføre patienten til en mindre beroligende tilstand);
· Brug af muskelafslappende midler til sepsis bør undgås, når det er muligt. Hvis der er behov for deres anvendelse, er det nødvendigt at overvåge dybden af ​​blokken (TOF);
· Kontrol af glukose i blodplasma - mindre end 8,3 mmol / l (150 ml / dl)
Renal erstatningsterapi anbefales i nærvær af nyreinsufficiens, og kontinuerlig hæmofiltrering er indiceret til at regulere vandbalancen hos hæmodynamisk ustabile patienter. I øjeblikket vurderes sværhedsgraden af ​​nyrefunktion / -svigt ved hjælp af RIFLE-skalaerne (indikation for renal erstatningsterapi fase "F") (tab 6), AKIN (indikation for renal erstatningsterapi fase 3) (tab 7), trin 3 i henhold til kriterier for akut nyreskade (KDIGO) (tabel 8). Betydningen af ​​disse kriterier er især vigtig, fordi alvorlig sepsis og septisk chok i fødselslæge i 70-80% af tilfældene forekommer med nedsat nyrefunktion [32-34].

Tabel 6. Kriterier for akut nyresvigt - RIFLE

klasseGlomerulær filtreringskriterierKriterier for vandladning
RStigning i kreatinin med 1,5 gange eller fald i CF> 25%Diurese mindre end 0,5 ml / kg / h på 6 timer
jegStigning i kreatinin med 2 gange eller fald i CF> 50%Diurese mindre end 0,5 ml / kg / h på 12 timer
FStigning i kreatinin med 3 gange eller fald i CF> 75%Diurese mindre end 0,3 ml / kg / t på 24 timer eller anuri 12 timer.
LTab af nyrefunktion over 4 uger
ETerminal nyresvigt
NiveauerGlomerulær filtreringskriterierKriterier for vandladning
1Stigning i kreatinin> 0,3 mg / dL (26,4 mmol / L) eller 1,5-2 gange normenDiurese mindre end 0,5 ml / kg / h på 6 timer
2Stigning i kreatinin 2-3 gange fra normenDiurese mindre end 0,5 ml / kg / h på 12 timer
3Stigning i creatinin 3 gange normalt, eller> 4,0 mg / dL (354 mmol / L) eller en akut stigning på 0,5 mg / dL (44 mmol / L)Diurese mindre end 0,3 ml / kg / t på 24 timer eller anuri 12 timer
NiveauerSerumkreatininiveauMængden af ​​urin udskilles
11,5-1,9 gange højere end basislinjen ELLER en stigning på ≥ 0,3 mg / dL (≥26,5 μmol / L)
22,0-2,9 gange højere end det oprindelige
33,0 gange basislinjen eller en stigning til ≥4,0 mg / dL (≥353,6 μmol / L) eller påbegyndelse af nyreerstatningsterapi, eller hos patienter 2
LægemiddelgruppeLægemidlerIndikationerBevisniveau
Penicilliner med beta-lactamaseinhibitorerAmoxicillin clamulansyre - pulver til injektionsvæske, opløsning, 1,2 g hver
Hver 8-timers v / v
Empirisk behandling af sepsis, når midlet er ukendt, og kvinden ikke er kritisk syg1A
Anden generation cephalosporinerCefuroxim
pulver til injektionsvæske, opløsning 1,5 g
Hver 8-timers v / v
Empirisk behandling af sepsis, når midlet er ukendt, og kvinden ikke er kritisk syg1 A
Tredje generation cephalosporinerceftriaxon
pulver til fremstilling af en opløsning til intravenøs og intramuskulær indgivelse 1 g
Hver 8-timers v / v
Empirisk behandling af sepsis, når midlet er ukendt, og kvinden ikke er kritisk syg1A
ImidazolderivaterMetronidazol
infusionsvæske, opløsning 500 mg / 100 ml
Hver 8-timers v / v
Empirisk behandling af sepsis, når patogenet er ukendt, til dækning af anaerobe patogener.1A
Systemiske antibakterielle lægemidler, makrolider (Roxithromycin)Clarithromycin
lyofiliseret pulver til fremstilling af en infusionsvæske, opløsning 500 mg hver 12. time i.v.
Empirisk behandling af sepsis, når midlet er ukendt, og kvinden ikke er kritisk syg
1 A
aminoglycosider
Gentamicinsulfat-
injektionsvæske, opløsning 4%
3-5 mg / kg dagligt i opdelte doser hver 8. time
Empirisk behandling af sepsis, når patogenet er ukendt, til dækning af anaerobe patogener.1A
makroliderErythromycin
enteriske overtrukne tabletter 250 mg hver 6. time gennem munden
Empirisk behandling af sepsis, når midlet er ukendt, og kvinden ikke er kritisk syg1B
penicillinerAmpicillin
pulver til injektionsvæske, opløsning 1000 mg hver 6. time i.v.
Empirisk behandling af sepsis, når midlet er ukendt, og kvinden ikke er kritisk syg1A
Løsninger, der påvirker vand-elektrolytbalancenNatriumchlorid
infusionsvæske, opløsning 0,9% 500 ml
som en infusion af 500-1000 ml krystalloider
Sepsis, svær sepsis, septisk chok1A
LægemiddelgruppeLægemidlerIndikationerBevisniveau
Kombination af beta-lactamer med beta-lactomase-hæmmere
Piperacillin og Tazobactam
pulver til fremstilling af injektionsvæske, opløsning 4,5 g 3-4 gange dagligt
Ved sepsis eller septisk chok1A
Fluoroquinoloner uden antipseudomonal aktivitetMoxifloxacin 400 mg en gang dagligt
Ofloxacin 400 mg 2 gange om dagen
Pefloxacin 400 mg 2 gange om dagen i.v.
Ved sepsis eller septisk chok1B
Fluoroquinoloner med antipseudomonal aktivitet
Ciprofloxacin
infusionsvæske, opløsning 0,2%, 100 ml, 600 mg 2 gange om dagen eller 400 mg 3 gange om dagen i.v.
Ved sepsis eller septisk chok1B
carbapenemer
meropenem
pulver til fremstilling af en opløsning til intravenøs indgivelse 0,5 g 1,0 g hver 8. time intravenøst
ertapenem
lyofilisat til fremstilling af en opløsning til intravenøs indgivelse 1 g, 1,0 g hver 8. time intravenøst
Imipenem-pulver til fremstilling af en infusionsvæske, opløsning 500 mg 4 gange dagligt eller 1 g 3-4 gange dagligt i.v.
Ved sepsis eller septisk chok1B
Antibiotika mod glycopeptidstrukturen, aktiv mod MRSA
Vancomycin
pulver til infusionsvæske, opløsning 1 g
Rifampicin 300-450 mg
Ved sepsis eller septisk chok1B
Hjertemedicin, undtagen hjerteglykosidernoradrenalin
koncentrat til fremstilling af opløsning til intravenøs indgivelse 2 mg / ml 4 ml
Med lav hjerteafgivelseE
Hjertemedicin, undtagen hjerteglykosiderDopamin
koncentrat til fremstilling af infusionsvæske, opløsning 5 mg / ml, 5 ml
Med lav hjerteafgivelseE
Kardiotoniske medikamenter, undtagen hjerteglykosiderdobutamin
lyophilisat til fremstilling af infusionsvæske, opløsning 250 mg
Med lav hjerteafgivelseE
Neuraminidase-hæmmereOseltamivir
kapsler 75 mg
Med viral etiologiFRA
KortikosteroiderHydrocortisonacetat
injektionsvæske, suspension 2,5% 2 ml 200-300 mg / dag, i 7 dage, opdelt i 3 eller 4 injektioner eller ved kontinuerlig infusion
Med septisk chokFRA
antikoagulanterFraxiparin
injektionsvæske, opløsning 2850ME anti-Xa / 0,3 ml
Forebyggelse af tromboemboliske komplikationerEN
Histamin H2-receptorblokkerefamotidin
filmovertrukne tabletter 40 mg
Forebyggelse af stressårEN

Kirurgisk indgriben:
NB! For at fjerne kilden til sepsis kan der være behov for kirurgisk indgreb (åbning af en abscess, fjernelse af resterne af æg) efter stabilisering af staten og eliminering af hæmodynamiske lidelser.
NB! Tidlig påvisning af tegn på systemisk skade og manifestationen af ​​multipel organsvigt er et nøglepunkt for at løse spørgsmålet om kirurgisk indgreb og radikal sanitet af infektionsfokus i fødselshjælp og gynækologi.

Figur 5. Algoritme til bestemmelse af taktik for rehabilitering af fokus (hysterektomi) [35]


Indikationer for fjernelse af livmoderen [35]:
Ud over livmoren er der ikke identificeret nogen andre infektionscentre, der bestemmer sværhedsgraden af ​​tilstanden og stigningen i symptomer på MOF;
· Når forringelsen af ​​det kliniske billede og symptomer på den underliggende patologi ikke stemmer overens ("uforklarlige" symptomer);
Udseendet og progressionen af ​​tegn på multipel organsvigt (nedsat blodtryk, oliguri, APL / ARDS, gulsot, encephalopati, spredt intravaskulær koagulationssyndrom, thrombocytopeni) og deres progression;
· Diagnosticeret chorionamnionitis;
· En stigning i den inflammatoriske reaktion på baggrund af intensiv terapi - konservativ terapis ineffektivitet
· En stigning i niveauet af biomarkører (niveauet af procalcitonin kan også stige under andre kritiske forhold, hvilket i princippet ikke reducerer dets diagnostiske værdi);
Fosterets fødselsdød på baggrund af en infektiøs proces med enhver lokalisering.

Når det er nødvendigt at beslutte, om livmoderen bevares [35]:
Et infektionsfokus for enhver lokalisering blev verificeret og desinficeret, hvilket bestemmer sværhedsgraden af ​​tilstanden (meningitis, lungebetændelse, otitis media, phlegmon, abscesser, bihulebetændelse, pyelonephritis, pancreas nekrose, peritonitis osv.) - dette kan tjene som en indikation til levering, men ikke til fjernelse af livmoderen;
· Multipel organsvigt skrider ikke frem - systemiske manifestationer af septisk proces;
· Der er ingen klinik med septisk chok (tilstedeværelsen af ​​septisk chok er en indikation for levering, og med et verificeret og scannet infektionsfokus i en anden lokalisering er det ikke en indikation for fjernelse af livmoderen);
· Den inflammatoriske respons udvikler sig ikke - en effektiv konservativ terapi;
· Ikke forhøjet procalcitonintes, presepsin;
Levende foster.
NB! Afgørelsen om spørgsmålet om hysterektomi bør gennemføres samlet

Yderligere styring: gennemførelse af rehabiliteringsforanstaltninger med henblik på at gendanne reproduktiv sundhed, amning, postpartum contraception, terapeutiske øvelser, i nærvær af manifestationer af multiple organpatologi, konsultation af beslægtede specialister.

Indikatorer for behandlingseffektivitet:
Sanitet (fjernelse) af fokus på infektion;
· Fald, fravær af tegn på en infektiøs proces
· Normalisering af hæmodynamiske parametre (blodtryk, hjerterytme);
· Normalisering af nyrefunktion (ingen tegn på nyresvigt)
• genopretning af bevidsthed;
· Ingen tegn på ARDS og / eller lungebetændelse;
Ophør af mekanisk ventilation.

indlæggelse

INDIKATIONER TIL HOSPITALISERING MED INDIKATION AF TYPEN AF HOSPITALISERING

Indikationer for planlagt indlæggelse: nej.

Indikationer for akut indlæggelse:
Mistanke om sepsis.
NB! Klare tegn på sepsis, som kræver indlæggelse [9].
Poliklinisk service og ambulancepersonale skal forstå vigtigheden af ​​tidlig henvisning til hospitalet og hurtig levering af en patient med følgende symptomer. Hvis der er mistanke om sepsis på præhospitalniveauet, indikeres akut hospitalisering.

Livstruende tegn og symptomer:
· Føler dig utilpas;
Feber mere end 38,0 0 С;
· Vedvarende takykardi mere end 90 slag pr. Minut;
Åndenød i mere end 20 åndedræt pr. Minut, et meget alvorligt symptom;
· Brystsmerter eller mavesmerter;
Diarré eller opkast;
Smerter og spændinger i livmoderen eller nyresmerter;
Kvinden føler sig ikke godt, er rastløs.
Tidlig begyndelse af sepsis (mindre end 12 timer efter fødslen) er sandsynligvis forbundet med streptokokkinfektion, især gruppe A streptokokker, og kraftig langvarig smerte antyder nekrotiserende fasciitis [1,10]. Hvis en kvinde, der for nylig har født, har gentagne vaginalblødninger og mavesmerter, skal hun returneres til hospitalet som en patient med mistanke om infektion.
Den hastighed, hvor forværringssymptomer spreder sig, er meget vigtig. Tidlig behandling med antibiotika, oral eller parenteral, er kritisk for at bestemme resultatet. Mavesmerter, feber over 38 ° C, takykardi over 90 slag pr. Minut er indikationer for hospitalisering og intravenøs antibiotika

Information

Kilder og litteratur

  1. Referat af møder i Den Blandede Kommission for kvaliteten af ​​de medicinske tjenester i Republikken Kasakhstans sundhedsministerium, 2017
    1. 1) Albright CM, Mehta ND, Rouse DJ, Hughes BL. Sepsis i graviditet: Identifikation og styring. J Perinat neonatal sygeplejerske. 2016 apr-juni; 30 (2): 95-105. 2) Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D et al. Den tredje internationale konsensusdefinition for Sepsis Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016, 23. februar; 315 (8): 801-10. 3) SOGC retningslinjer for klinisk praksis. Forebyggelse af tidligt begyndt neonatal gruppe B streptokokk sygdom nr. 298, oktober 2013.10 s (Erstatter nr. 149, september 2004) 4) Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, et al. Systemisk inflammatorisk responssyndrom kriterier ved definition af alvorlig sepsis. N Engl J Med 2015; 372: 1629-38 5) Bakteriel sepsis i graviditet NICE Green-top Guideline No. 64a 1. udgave april 2012 6) Canadian Association of Emergency Physicians Sepsis Guidelines: den optimale håndtering af svær sepsis i canadiske akuttafdelinger 2008 7) Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Bakteriel sepsis i graviditet / Green-top Guideline No. 64a april 2012.- 14 s. 8) Netto CM, Whitten M, Shetty N. Postpartum sepsis. Br J Hosp Med (London). 2015 aug; 76 (8): C118-21 9) Oud L. Graviditetsassicieret alvorlig sepsis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016 apr; 28 (2): 73-8 10) Sepsis: klassificering, klinisk og diagnostisk koncept og behandling: En praktisk vejledning / red. V.S. Savelyeva, B.R. Gelfand. 23. udgave tilføje. og rev. -M.: Medical Information Agency, 2011.-352 s. 11) Jiang LB, Zhang M, Jiang SY, Ma YF. Tidlig målrettet genoplivning for patienter med svær sepsis og septisk chok: indsigt og sammenligninger med ProCESS, ProMISe og ARISE. Crit Care. 2016 1 jul; 20 (1): 160 12) Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H et al. Overlevende Sepsis-kampagnens retningslinjerudvalg, herunder Den pædiatriske undergruppe Overlevende Sepsis-kampagne: Internationale retningslinjer for håndtering af svær sepsis og septisk chok, 2012. Intensive Care Med. 2013 feb; 39 (2): 165-228. 13) Strategi og taktik ved brug af antimikrobielle stoffer i medicinske institutioner i Rusland. Russiske nationale henstillinger / red. V.S. Saveliev, B.R. Gelfand, S.V. Yakovleva. - Moskva, 2012 - 94 s. 14) Sartelli M, Weber DG, Ruppe E, Bassetti M, Wright BJ et al. Antimikrobielle stoffer: en global alliance til optimering af deres rationelle anvendelse i intra-abdominale infektioner (AGORA). Verden J Emerg Surg. 2016 15. juli; 11: 33. 15) Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, Bakker J, Hofer C, Jaeschke R, Mebazaa A, Pinsky MR, Teboul JL, Vincent JL, Rhodes A. Konsensus om cirkulationsshok og hæmodynamisk overvågning. Task Force for European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014 dec; 40 (12): 1795-815 16) Avni T, Lador A, Lev S, Leibovici L, Paul M, Grossman A. Vasopressors til behandling af septisk chok: systematisk gennemgang og metaanalyse. PLoS One. 2015; 10 (8): e0129305. 17) Annane D. Rollen af ​​ACTH og kortikosteroider til sepsis og septisk chok: en opdatering. Front Endocrinol (Lausanne). 2016 20. juni; 7: 70 18) Pisano A, Monti G, Landoni G. Levosimendan: nye indikationer og bevis for reduktion i perioperativ dødelighed? Curr Opin Anesthesiol. 2016 Aug; 29 (4): 454-61 19) Kakihana Y, Ito T, Nakahara M, Yamaguchi K, Yasuda T. Sepsis-induceret myocardial dysfunktion: patofysiologi og styring. J Intensivpleje. 2016 Mar 23; 4:22 20) Kanter J, DeBlieux P. Pressorer og inotroper. Emerg Med Clin North Am. 2014 nov; 32 (4): 823-34. doi: 10.1016 / j.emc.2014.07.006.Epub 2014 Aug 28.21) Gelinas JP, Russell JA. Vasopressorer under sepsis: valg og mål. Clin Chest Med. 2016 juni; 37 (2): 251-62. doi: 10.1016 / j.ccm.2016.01.008 22) Jiang LB, Zhang M, Jiang SY, Ma YF. Tidlig målstyret genoplivning for patienter med svær sepsis og septisk chok: en metaanalyse og forsøgssekvensanalyse. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2016 5. mar; 24:23 23) Zangrillo A, Putzu A, Monaco F, Oriani A, Frau G et al. Levosimendan reducerer dødeligheden hos patienter med svær sepsis og septisk chok: En metaanalyse af randomiserede forsøg. J Crit Care. 2015 okt; 30 (5): 908-13 24) ARISE-efterforskere; ANZICS Clinical Trials Group, Peake SL, Delaney A, Bailey M, Bellomo R et al. Målrettet genoplivning for patienter med tidligt septisk chok. N Engl J Med. 2014 16 oktober; 371 (16): 1496-506. 25) Forebyggelse af venøs tromboemboliske komplikationer. Kliniske retningslinjer (behandlingsprotokoller), godkendt. Den Russiske Føderations sundhedsministerium 27. maj 2014 - Moskva, 2014, 32 s. 26) Zampieri FG, Mazza B. Mekanisk ventilation i sepsis: En omvurdering. Chok. 2016 Jul 21.27) Gonzales JN, Lucas R, Verin AD. Det akutte åndedrætssyndrom: mekanismer og perspektivterapeutiske fremgangsmåder. Austin J Vasc Med. 2015 4. juni; 2 (1). 28) Goligher EC, Doufle G, Fan E. Opdatering inden for mekanisk ventilation, sedation og resultater 2014. Am J Respir Crit Care Med. 2015 15. juni; 191 (12): 1367-73. 29) Kim WY, Hong SB. Sepsis og akut åndedrætssyndrom: Nylig opdatering. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2016 apr; 79 (2): 53-7. 30) Takeuchi M, Tachibana K. Mekanisk ventilation til ARDS-patienter - for en bedre forståelse af retningslinjerne for overlevende Sepsis i 2012. Cardiovasc Hematol Disord Drug Target. 2015; 15 (1): 41-5. 31) Martensson J, Bellomo R. Sepsis-induceret akut nyreskade. Crit Care Clin. 2015 okt; 31 (4): 649-60. 32) Swaminathan S, Rosner MH, Okusa MD. Nye terapeutiske mål for sepsisassocieret akut nyreskade. Semin Nephrol. 2015 jan; 35 (1): 38-54. 33) Alobaidi R, Basu RK, Goldstein SL, Bagshaw SM. Sepsis-associeret akut nyreskade. Semin Nephrol. 2015 jan; 35 (1): 2-11. 34) National Clinical Guideline Center (UK). Akut nyreskade: forebyggelse, påvisning og håndtering op til behandlingsterapi til nyre [Internet]. London: Royal College of Physicians (UK); 2013 aug. 35) Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J et al. Tidlig målrettet terapi i behandlingen af ​​svær sepsis og septisk chok. N Engl J Med. 2001 8. november; 345 (19): 1368-77. 36) Baron R, Binder A, Biniek R, Braunce S, Buerkle H, Dall P et al. Evidens- og konsensusbaserede retningslinjer for evidensbaseret håndtering af sedoanalgesi hos kritisk syge voksne patienter. Med Intensiva. 2013 nov; 37 (8): 519-74.

Information

GCP-godt klinisk punkt
MRSA-methicillinresistent Sthaphylococcus aureus
SOFA-hurtig vurdering af sekventiel organfejl
SOFA-Sepsis-relateret vurdering af organfejl
SSC-Overlevende Sepsis-kampagne
MRSA-methicillin-resistent Staphylococcus aureus
HELVEDE-arterielt tryk
ESBL-udvidet spektrum beta-lactamase
IS-spredt intravaskulær koagulation
Mekanisk ventilation-kunstig lungeventilation
IR-invasiv candidiasis
NSAID-ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler
NFGOE-ikke-fermenterende gramnegative bakterier (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.).
APL / ARDS-multiple organsvigt / akut luftvejssyndrom
ARDS-Acute Respiratory Distress syndrom
Orit-genoplivning og intensivafdeling
PIP / TAZOpiperacillin tazobactam
PON-multiple organsvigt
PRV-multidrugsresistente patogener
HAVE-gennemsnitligt arterielt tryk
CO2-carbondioxid
Dyse-akut lungeskadesyndrom
SSBO-systemisk inflammatorisk responssyndrom
CA-cefalosporin
Hjerterytme-hjerterytme
Ekko-KS-echocardioscopy

ORGANISATIONSASPEKTER AF PROTOKOLEN

Liste over protokoludviklere med kvalifikationsdata:
1) Doschanova Aikerm Mzhaverovna - professor, leder af afdelingen for fødsels- og gynækologi, praktikplads JSC "Astana Medical University", læge i den højeste kategori, læge i medicinske videnskaber.
2) Iskakov Serik Sayatovich - lektor, leder af Institut for Postgraduate Uddannelse af JSC "Astana Medical University", kandidat til medicinske videnskaber.
3) En Zoya Nikolaevna - fødselslæge-gynækolog i den højeste kategori, national ekspert på EPA i Astana.
4) Lichkovakha Tatyana Borisovna - anæstesiolog-resuscitator i den højeste kvalifikationskategori på Institut for Anæstesiologi, Reanimation og Intensivpleje i Perinatal Center nr. 1 i Akimat of Astana,
5) Malgazdarov Gibrat Tlekenovich - fødselslæge-gynækolog fra 1. fødselsafdeling i JSC "National Scientific Center for Motherhood and Childhood", national koordinator for kritiske situationer.
6) Kalieva Sholpan Sabatayevna - lektor, leder af afdelingen for klinisk farmakologi og evidensbaseret medicin fra den republikanske statsvirksomhed ved REM "Karaganda State Medical University", kandidat til medicinske videnskaber.

Ingen erklæring om interessekonflikt: Nej.

anmeldere:
1) Mereeva Alla Evelievna - Professor, leder af Institut for Obstetrics and Gynecology for the Republican State Enterprise ved REM "Kazakh National Medical University opkaldt efter S. D. Asfendiyarov", læge i den højeste kategori, Doctor in Medical Sciences.
2) Ryzhkova Svetlana Nikolaevna - professor ved Institut for Fødselslæge og Gynækologi i den republikanske statsvirksomhed NPPHV "Statskulturisk medicinsk universitet i Vestlige Kasakhstan opkaldt efter M. Ospanova ", læge i den højeste kategori læge, medicinske videnskaber.

Angivelse af betingelserne for revision af protokollen: revision af protokollen 5 år efter offentliggørelsen og fra datoen for dens ikrafttræden eller i nærværelse af nye metoder med bevismateriale.


Tillæg 1

Spektret af antibiotika inden for fødselshjælp og gynækologi
AnaerobMethicillin-resistent Staphylococcus aureusGram - positiv
Gruppe A Streptococcus / Gruppe B StreptococcusGram - negativ
Clostridium / bakterioider /
Peptostreptococci
-Staph. aureus-coliformePseudomonas
gentamicingentamicin-gentamicingentamicin
Ampicillin-AmpicillinAmpicillinAmpicillin-
Ko-amoxiclav-Ko-amoxiclavKo-amoxiclavKo-amoxiclav-
--Cefuroxime / cefotaximeCefuroxime / cefotaximeCefuroxime / cefotaxime-
ClindamycinClindamycinClindamycinClindamycin--
Imipenem / metropenem / tazocin-Imipenem / metropenem /
Tazocin
Imipenem / metropenem /
Tazocin
Imipenem / metropenem /
Tazocin
Imipenem / metropenem /
Tazocin
Vancouveromycin / teicoplanin /
linezolid / daptomycin
Vancouveromycin / teicoplanin /
linezolid / daptomycin
Vancouveromycin / teicoplanin /
linezolid / daptomycin
Vancouveromycin / teicoplanin /
linezolid / daptomycin
--
ErythrmycinErythrmycinErythrmycinErythrmycin--
metronidazol-----

Royal College of Fødselslæge og gynækolog. Green-top Guideline No. 64a "Bakteriel sepsis i graviditet" 1. udgave | April 2012